近年來對特殊部位子宮肌瘤多采用腹腔鏡下手術治療。掌握其特殊性及一些處理策略和技巧，可幫助臨床醫生提高術前診斷率，使手術順利進行，并減少并發癥發生。
作者：郝 敏 程科研 趙衛紅
來源：中國實用婦科與產科雜志
子宮肌瘤是婦女生殖器官最常見的良性腫瘤，生育期婦女的發生率為20%～50%。按子宮肌瘤的發生部位，其中一部分肌瘤分類為特殊部位子宮肌瘤，包括位于子宮下段的后壁、宮頸、闊韌帶肌瘤、子宮角和圓韌帶部位的肌瘤，其中又以宮頸肌瘤及闊韌帶肌瘤較為多見。這類肌瘤有著不同于宮體肌瘤的特殊性，如：（1）生長緩慢，對宮腔的影響較小，無月經改變，生長部位特殊，術前診斷困難，誤診率高達12%。（2）血液供應豐富，周圍靜脈叢密集，壁薄、網狀分布，處理肌瘤時損傷血管，止血困難。（3）肌瘤增大后，易嵌頓于盆腔，壓迫膀胱、輸尿管、直腸等器官，導致周圍臟器移位，失去正常解剖結構，增加手術難度及手術并發癥的發生。尤其是近年來對特殊部位子宮肌瘤多采用腹腔鏡下手術治療。因此，掌握其特殊性及一些處理策略和技巧，可幫助臨床醫生提高術前診斷率，使手術順利進行，并減少并發癥發生。
1、掌握發病特點及術前診斷要點
1.1 子宮頸肌瘤
1.1.1 發病特點 子宮頸肌瘤發生率占子宮肌瘤的2.2%～8.0%，單發為主，且以后壁最為常見，其次為側壁及前壁。肌瘤較小時患者常無癥狀，多為其他原因做婦科檢查時發現。黏膜下宮頸肌瘤可表現為經量多，經期延長或不規則陰道出血。肌瘤較大時可出現一系列壓迫癥狀，如前壁肌瘤壓迫膀胱頸可出現排尿困難、尿潴留；后壁肌瘤壓迫直腸引起便秘、排便困難等；壓迫盆底神經可出現下肢疼痛、坐骨神經痛。此外，肌瘤阻塞宮頸管可導致月經排出困難，宮腔積血，引起腹痛。
臨床上有下列情況時應考慮宮頸肌瘤的可能性：（1）宮頸變形，肌瘤所在部位的宮頸唇或宮頸壁明顯增厚，無肌瘤的宮頸部分被伸展拉長而變薄，以致宮頸外口被壓向側上方，形成新月形，凹面朝向肌瘤側。（2）子宮變形、肌瘤位置低時可嵌頓于骨盆腔中不活動，致宮頸口扁平、后穹窿消失。（3）診刮時探針及刮匙無法進入宮腔者。
1.1.2 術前診斷要點 結合上述發病特點及輔助檢查可提高子宮頸肌瘤的術前診斷率。超聲檢查是子宮頸肌瘤首選的影像學檢查手段，其特點為宮頸部位中低回聲圓形或橢圓形實質占位性病變，邊界清，血供不豐富，頸管線前移或后移。此外，核磁共振成像（MRI）對診斷子宮頸肌瘤最為敏感，可清楚分辨肌瘤位置、大小及與周圍的關系，是肌瘤定位及術者術前決定肌瘤切除方式的輔助檢查手段。
1.2 闊韌帶肌瘤
1.2.1 發病特點 闊韌帶肌瘤發生率占子宮肌瘤的1.5%～2%，屬間胚葉腫瘤。根據其起源不同，可分為真性和假性闊韌帶肌瘤。其中，真性闊韌帶肌瘤起源于圓韌帶、卵巢子宮韌帶、卵巢或子宮血管的周圍組織，生長于闊韌帶前后腹膜之間，與子宮不相連，發生發展與子宮壁無關。而假性闊韌帶肌瘤多由宮體或宮頸側壁肌瘤向闊韌帶前后葉腹膜之間生長，實際屬于子宮漿膜下肌瘤。由于闊韌帶肌瘤位置特殊，血供豐富、阻力小、生長快，多合并退行性變及異常核分裂象，術后應長期密切隨訪。臨床癥狀常不典型，闊韌帶肌瘤嵌頓于盆腔或上升至腹腔時，宮頸上移，難以暴露清楚。故凡遇到暴露宮頸困難的盆腔腫塊，應疑為闊韌帶肌瘤。
1.2.2 術前診斷要點： 超聲檢查聯合婦科檢查可提高闊韌帶肌瘤術前診斷的準確率。闊韌帶肌瘤的典型超聲聲像圖表現為突向子宮側壁的漿膜下肌瘤，上下范圍約在宮底至宮頸內口間。如蒂部細長，不易觀察腫物與子宮的關系，應與卵巢腫物鑒別。闊韌帶肌瘤與卵巢腫瘤的鑒別診斷是提高闊韌帶肌瘤診斷準確率的重點和難點。對于超聲提示附件區包塊的也應注意鑒別，一方面注意有無正常卵巢圖像，包塊與子宮間有無血流連續；另一方面查體根據包塊的活動度，與子宮關系加以鑒別。鑒別困難時可借助于CT檢查，可見子宮體旁有一增強的腫塊，周圍低密度區與闊韌帶相連。
2、熟悉局部解剖特點
2.1 子宮頸肌瘤的局部解剖特點
2.1.1 宮頸的動脈 主要來自子宮動脈的宮頸-陰道支，由子宮動脈從宮頸內口水平發出，沿宮頸側緣向下，發出分支向內與陰道動脈分支匯合。具備兩個重要特征：（1）主干沿宮頸側緣走形，故通過側方縫合止血（如錐切）。（2）吻合支廣泛，子宮動脈下行支的小分支在宮頸的前后壁上左右兩側形成吻合，終末部分向下與陰道動脈分支相吻合。
2.1.2 宮頸的靜脈 起自子宮壁中海綿狀靜脈間隙，大部分在宮頸處離開子宮側壁，子宮頸兩側的旁組織內有豐富的靜脈叢，稱子宮陰道靜脈叢，此靜脈叢在子宮頸與膀胱之間較為密集，前接膀胱靜脈叢，后與直腸靜脈叢相通。一旦損傷影響盆腔靜脈回流可造成術后盆腔靜脈淤血綜合征。
2.1.3 輸尿管的走形 此處有兩個重要的部位：（1）輸尿管與子宮動脈的交叉，即子宮闊韌帶基底部，距子宮頸外側約2cm處。（2）輸尿管隧道，即輸尿管進入膀胱前的最末一段，長度5～6cm，包埋于膀胱宮頸韌帶淺（前）層和深（后）層組織內的間隙，前后均有陰道靜脈叢穿行。此外，輸尿管周圍有豐富的血管叢，手術時應避免損傷輸尿管外膜，以免影響其血供而形成輸尿管瘺。
子宮頸肌瘤常生長部位低，位于盆腔深部，緊靠子宮動、靜脈，血供豐富，手術時易于損傷子宮血管。肌瘤較大時，壓迫鄰近膀胱、輸尿管、直腸等器官，使周圍臟器移位，尤其是輸尿管移位，失去正常解剖結構，增加手術難度。此外，較大肌瘤嵌頓于盆腔內，宮頸旁和陰道壁不易或不能暴露。
2.2 闊韌帶肌瘤的局部解剖特點 闊韌帶兩葉間有豐富的疏松結締組織。前后葉間有輸卵管、卵巢、卵巢冠、卵巢固有韌帶、子宮圓韌帶、輸尿管及子宮動、靜脈、淋巴管和神經等。
闊韌帶肌瘤根據起源的不同，隨肌瘤長大導致子宮血管及輸尿管的位置不同。對真性闊韌帶肌瘤而言，輸尿管常向肌瘤內側移位，通過下方進入膀胱，子宮血管位于肌瘤內側。而假性闊韌帶肌瘤時，尤其位于宮頸旁者，使輸尿管及子宮血管被推向側盆壁，位于肌瘤下方，再向上內進入膀胱。
手術中注意輸尿管位置，可避免導致輸尿管損傷；注意血管位置，可避免血管損傷引起的大出血。
3、重視術前評估和準備
3.1 術前評估 綜合婦科檢查及各種影像學檢查結果，包括超聲、CT、MRI等，明確肌瘤的位置、大小，重點觀察其與周圍臟器的關系；必要時可行靜脈腎盂造影或磁共振尿路造影（MRU），以確定肌瘤與輸尿管的位置。
3.2 術前準備 （1）藥物準備：目的是使肌瘤體積縮小，降低手術難度和減少副損傷。臨床常使用的藥物有促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）和米非司酮等，一般使用3～6個月，同時應積極治療貧血。（2）子宮動脈栓塞術（bilateral uterine arteryligation，UAL）：適用于肌瘤體積大、無生育要求和近絕經期者。腹腔鏡特殊部位子宮肌瘤剔除術前UAL可使術中出血量減少，手術視野清晰，術后肌瘤復發率低。但應注意因其可致卵巢功能早衰，故對于有生育要求的婦女慎用。（3）放置輸尿管導管：目的是減少術中輸尿管的損傷。適用于：（1）術前泌尿系統壓迫、梗阻癥狀明顯。（2）術前超聲示腎積水、輸尿管擴張。（3）膀胱鏡示膀胱變形，輸尿管口位置不清楚。（4）肌瘤與盆壁關系密切。
4、掌握手術要點及處理策略
4.1 子宮頸肌瘤
4.1.1 充分創造可利用空間，以暴露術野 （1） 選擇合適的體位，以加大舉宮器的擺動范圍。擺膀胱截石位時，將臀部探出床緣10～15cm，下肢適當外展和上抬，大腿間夾角呈90～110°，下肢與床面夾角呈30°。（2） 放置合適的舉宮器，其目的是將子宮舉成特殊位置，使肌瘤充分暴露。（3） 選擇合適的Trocar穿刺位置，根據物鏡、手術操作孔與宮頸手術部位之間維持最佳的視野和操作距離（6～8cm），選擇穿刺部位。
4.1.2 正確選擇宮頸上切口，快速剔除肌瘤 選擇正確的切口，是快速剔除肌瘤、順利縫合切口、避免不必要損傷的前提，切口選擇遵循下列一般原則：（1） 因腹腔鏡下縫合有其特殊性，缺乏三維立體空間感，器械操作缺乏手指的靈活性與隨意性，故切口選擇應利于鏡下操作，一旦切口不合理，將導致縫合困難，出血增多，手術時間延長等，進而增加手術和麻醉并發癥。（2） 應避免損傷臨近血管和臟器，尤其是子宮動靜脈和輸尿管。（3） 應根據輸尿管的位置和走向確定切開瘤體包膜的位置、方向和長度。對于側后方骶韌帶外側的肌瘤，應盡可能先游離輸尿管，再選擇合適的切口。
根據肌瘤位置不同選擇不同的切口：（1）宮頸前壁肌瘤：先沿膀胱腹膜反折處用超聲刀或單極電凝鉗切開反折腹膜，下推膀胱至瘤體下，在肌瘤近宮體側橫行切開包膜。（2）宮頸后壁肌瘤：選擇斜縱行切口，切開包膜后下推，暴露肌瘤。（3）宮頸側壁肌瘤：根據位置，先打開闊韌帶前葉或后葉，大抓鉗將瘤核提起，肌瘤最突起處做切口，然后鈍性分離肌瘤包膜，暴露肌瘤。（4）根深型宮頸肌瘤：宮頸上做4～5cm橫行切口直到瘤核，延伸切口直到整個肌瘤暴露。
4.1.3 掌握血管解剖特點，減少術中出血 （1） 選擇合理的手術路徑是縮短手術時間，減少出血量的重要保障。（2）配合使用子宮收縮藥物：首選垂體后葉素，一般采用6U 加入生理鹽水20mL 稀釋后注射于肌瘤及肌瘤與漿膜層間。使用時應注意垂體后葉素半衰期10～20min，人體最大應用劑量為20U；因可能導致收縮壓升高。既往有高血壓、冠心病、心衰、肺源性心臟病者禁用。（3）注意剝離肌瘤過程中減少出血：術中先結扎怒張血管可減少出血；肌瘤基底部是血液供應的主要來源，應先電凝后緊貼瘤體切斷；注意輸尿管隧道前后壁均有陰道靜脈叢穿行，分離稍有不慎，微小的損傷即可造成嚴重的出血，應謹慎、細心地操作。（4）掌握縫合要點：應注意解剖學層次的對位縫合，穿透宮頸管黏膜層的瘤腔要先縫合黏膜層，再縫合漿肌層，盡量減少醫源性子宮內膜異位癥的風險；如創面較大、較深或解剖位置明顯變異時，主張分層連續縫合，避免形成死腔；先以0號可吸收線間斷縫合切口全肌層，關閉全部的死腔；再以3～0可吸收線連續縫合切口的漿肌層；如肌瘤殘腔穿通宮頸管黏膜，用3～0可吸收線連續扣鎖縫合宮頸管黏膜層。（5）阻斷子宮動脈的應用價值：對無生育要求者，如肌瘤體積較大，表面血管怒張，術中可先電凝或結扎阻斷子宮動脈能有效減少出血；對有生育要求者，可采用10號活結方式或鈦夾暫時阻斷子宮動脈。研究顯示，腹內鏡下用滑結暫時性阻斷雙側子宮動脈（LTUAL）聯合腹內鏡下宮頸肌瘤剔除術術中出血量顯著減少，且術后肌瘤復發率顯著低于單純腹內鏡組。
4.1.4 重視保護輸尿管，避免手術并發癥 （1） 手術醫師應尤其注意輸尿管容易損傷的5個部位：進入盆腔處（近盆漏韌帶處）；闊韌帶基底部，通過子宮血管下方處；進入子宮骶骨韌帶，走形于側盆壁的輸尿管部分（輸尿管的骨盆段）；子宮血管以上，通過主韌帶隧道轉向前方中部進入膀胱處；進入膀胱壁的輸尿管壁內部（輸尿管膀胱連接部2～3cm）。（2）了解宮頸肌瘤輸尿管移位的幾種情況：尤其注意側壁型，少數輸尿管可從瘤體上、下或內側方向通過，應盡可能先游離暴露輸尿管；有時輸尿管被推向腫瘤前方，被拉長變扁不易辨認；宮頸肌瘤偏側方闊韌帶內生長者，輸尿管入膀胱處可被肌瘤推向上方或在外側或下方。（3）手術操作的注意點：術中應首先確認肌瘤位置，仔細辨認解剖關系，了解有無輸尿管移位，然后再決定切口位置；術中必須辨明圓韌帶和輸尿管的位置，尤其是電凝、切斷、縫合前對任何索狀物，管狀增厚組織都應該辨認，必要時沿管的行程追溯，不能輕易鉗夾或切斷。術中高位剪開膀胱反折腹膜可以減少膀胱損傷；游離暴露輸尿管、子宮動脈時，應動作輕柔，避免損傷動脈，模糊術野；對于肌瘤穿透宮頸管腔者手術后置管可以防止宮頸粘連的發生；閉合瘤腔或縫合后腹膜時，應放置腹腔引流管，以減少血腫和感染。
4.2 闊韌帶肌瘤
4.2.1 充分創造可利用空間，以暴露術野 放置合適的舉宮器輔助暴露，將子宮舉成特殊位置，使看似凸向后壁的肌瘤凸向前壁，肌瘤暴露清楚，有利于肌瘤的剝離。
4.2.2 正確選擇闊韌帶切口，快速剔除肌瘤 術中先仔細辨認輸尿管走向，確認后用彎鉗提起闊韌帶，選擇在肌瘤外突明顯的部位單極電鉤切開闊韌帶前葉或后葉，切口長約肌瘤直徑的2/3，深達肌瘤。一般情況下，對于凸向前方的闊韌帶肌瘤，應選擇前葉、圓韌帶前下方入口；對于凸向后方的闊韌帶肌瘤，可通過舉宮器輔助將其轉向凸向前方，有利于鏡下切開和縫合。一旦暴露肌瘤后，以有齒抓鉗鉗夾瘤體向外牽引，鈍性剝離肌瘤表面的疏松結締組織，剜出肌瘤。
4.2.3 掌握血管解剖特點，減少術中出血 （1）配合使用子宮收縮藥物：首選垂體后葉素，次選縮宮素。（2）認清子宮動脈，避免損傷：切開肌瘤包膜時仔細辨認，切勿切斷子宮動脈。（3）采取鈍性分離：減少剝離肌瘤過程中的出血。（4）處理肌瘤基底部時應注意，剝離至基底部時，不可用暴力提拉或扭轉瘤體，以免基底部血管斷裂，回縮難以止血；應邊電凝邊離斷；若基底部與子宮側壁相連蒂部較粗時，應先套扎瘤蒂，再切除肌瘤。若蒂部血管暴露，不急于剔除肌瘤，牽拉并向內側上提肌瘤，避開輸尿管、腸管和子宮動脈，并形成操作間隙，雙極電凝或結扎血管，務必徹底止血；如蒂部緊貼子宮動脈時，有時需要切斷子宮動脈。（5）有關闊韌帶肌瘤剔除后創面縫合問題：真性闊韌帶肌瘤建議邊剝離邊電凝止血，一般不需縫合。而假性闊韌帶肌瘤，根據患者有無生育要求處理措施不同，對于無生育要求者，如創面無明顯出血，予明膠海綿或止血紗止血，可不縫合；對于有生育要求者：應該縫合包膜，可用吸收線“8”字縫合。此外，縫合腔隙內可填塞止血紗布以壓迫止血。（6）利用先進的能量器械，如鈦夾、超聲刀、血管閉合器及PK刀等，以減少術中難以控制的出血。
4.2.4 重視保護輸尿管，避免手術并發癥 （1）認清輸尿管走形，避免損傷：術中先確定闊韌帶肌瘤，與輸尿管、膀胱、子宮等周圍臟器的解剖關系及是否有粘連等；切開闊韌帶前葉或后葉暴露肌瘤前應先仔細辨認輸尿管的走向；有時輸尿管會匍行于闊韌帶肌瘤的表面；如難以辨認清楚，必要時從輸尿管跨越髂血管處打開盆壁腹膜，將輸尿管從肌瘤表面游離；游離暴露輸尿管、子宮動脈時，應動作輕柔，避免損傷動脈，模糊術野。（2）剝離肌瘤時注意保護輸尿管：多采用鈍性分離，緊貼肌瘤表面剝離是手術的關鍵。剝離肌瘤表面的疏松結締組織，對任何索狀帶，務必仔細辨認排除輸尿管后，再以雙極電凝離斷，如基底較大時，應邊電凝邊離斷；套扎肌瘤基底部時應仔細辨認，避免損傷輸尿管；閉合瘤腔或關閉闊韌帶腹膜時，應再次辨別和明確輸尿管，防止誤傷。
綜上所述，掌握這兩類肌瘤發病及解剖特點，掌握手術要點及手術中應對措施；可以對這類患者進行恰當治療。其他特殊部位肌瘤和子宮體肌瘤診斷治療類似，不再贅述。
