【方劑組成】柴胡24克，黃芩10克，芍藥10克，半夏12克，生姜12克，枳實12克，大棗4枚，大黃6克
【用法】水煎溫服。
【方解】病初傳少陽，勢須人參補中益氣，既防邪侵及里，又助正以祛邪于外。但已并于陽明，則須大黃兼攻里，人參之補，甘草之緩；反非所宜，故去之，加枳實以治心下堅，加芍藥以治腹滿痛，故此治小柴胡湯證而里實心下堅、腹滿痛者。
麗水市中醫院針灸推拿科章振永【仲景對本方證的論述】
《傷寒論》第103條：太陽病，過經十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止、心下急、郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。
注解：見小柴胡湯方。
按：大柴胡湯證之嘔和煩，除柴胡證外，還有里實熱壅的成分，故與小柴胡湯不同，而見嘔不止、心下急、郁郁微煩等。
《傷寒論》第165條：傷寒發熱、汗出不解，心下痞硬、嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。
注解：傷寒證，雖發汗汗出而發熱不解，若其人心下痞硬、嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。
按：心下痞硬，即心下急的劇甚者，外感發汗、汗出而發熱不解，大多現小柴胡加石膏湯證，或本方證，或本方加石膏湯證。又由于本條的發熱嘔吐下利之治，則本方有用于急性胃腸炎、膽道感染、膽囊炎、痢疾等的機會。
《傷寒論》第136條：傷寒十余日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯；但結胸，無大熱者，此為水結在胸脅也；但頭微汗出者，大陷胸湯主之。
注解：見大陷胸湯方證。
《金匱要略·腹滿寒疝宿食病》第12條：按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯。
注解：按之心下滿且痛，此為里實，宜以大柴胡湯下之。
按：心下痞硬，按之心下滿痛，皆心下急的一類，為應用本方的要征，宜記。
外感表解而燒不退，有柴胡證，多宜小柴胡加石膏湯。若大便干，舌苔黃，已非上方所能治。與本方有捷效。曾治一患者，住某醫院高燒五十余日，西醫用盡退燒方法不解。請各醫院會診，多疑為癌變，最后邀胡老往診，其人嘔不能食，胸脅滿，心下痞，大便難，脈弦有力，與本方一劑燒退，三劑痊愈出院。此證多有，故出此例以供參考。
【辨證要點】胸脅苦滿、口苦咽干、心下急，里實者。
【驗案】康某，男性，36歲，病歷號143153，1964年4月29日初診。三年前因食青辣椒而發哮喘，久治不效。冬夏皆作，始終未離氨茶堿。半年來多服補肺益腎之劑，證反有增無減。近日哮喘發作，晝輕夜重，倚息不得臥，伴胸悶腹滿，口干便秘，心悸眠差，苔薄白，脈沉緩。證屬少陽陽明合病，兼挾瘀血而現大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證，故與之：柴胡12克，黃芩10克，生姜10克，枳實10克，炙甘草6克，白芍10克，大棗4枚，大黃6克，桂枝10克，桃仁10克，茯苓10克
結果：上藥服二劑，諸證減輕。三劑后大便通暢，哮喘未作，停用氨茶堿等。但因仍有口干，原方再進三劑遂愈。經兩年半隨訪未復發。
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大柴胡湯證
許叔徽醫案：治一人。病傷寒，心煩喜嘔，往來寒熱，醫以小柴胡與之，不除。許曰：脈洪大而實，熱結在里，小柴胡安能去之？仲景云：傷寒十余日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯，三服而病除。
柴胡12克、黃芩9克、白芍9克、法夏9克、
生姜12克、枳實6克、大棗3克、大黃6克。
寥笙注：本案為大柴胡證。患者心煩喜嘔，往來寒熱，誠為小柴胡湯癥。但小柴胡癥脈浮弦，今脈洪大而實，為熱結在里，此邪實而正未傷，半表半里之偏于里熱癥者，前醫辨證而未辨脈，貿然與小柴胡湯，故病不除。本癥必須和而兼下，方為對癥，只和不下，所以無效。大柴胡湯為小柴胡去人參甘草，合小承氣去厚樸加芍藥，功能和解少陽，兼通里實。少陽證忌下，然兼陽明又不得不下，此時大柴胡湯實為的對方劑。方用生姜佐柴胡以解表，熱結在里，故去人參甘草之補益，加枳實之苦寒芍藥之酸寒以舒急也。大黃苦寒，有蕩滌蘊熱之功，為傷寒之要藥，故以為使也。許氏脈證合參，確辨為大柴胡癥，故與大柴胡湯三服而病愈。許氏治驗，與時醫相較，勝過多矣。
王肯堂醫案：治余云衙。向來形體壯實，飲啖兼人。忽于六月患熱病，肢體不甚熱，而閑揚手擲足，如躁擾狀，昏憤不知人事，時發一二語不了了，而非澹也。脈微細欲絕。有謂系陰癥宜溫者，有謂當下者，皆取決于王。王曰：若陽病見陰脈，在法為不治。然素察如此，又值酷暑外爍，酒炙內炎，宜狂熱如焚，脈洪數有力，而此何為者，豈熱氣佛郁不得伸而然耶？且不大便七日矣，姑以大柴胡湯下之。時大黃止用二錢，又熟煎。而太醫王雷安力爭以為太少。王曰：如此脈癥，豈宜峻下，待其不應，加重可也。及服藥，大便即行，脈已出，手足溫矣。繼以黃連解毒湯，數服而平。此即劉河間傷寒直格所謂蓄熱內甚，而脈道不利，反致脈沉細欲絕者，通宜解毒合承氣湯下之。俗醫不知，認為陰寒，多致危殆者是也。
寥笙注：本案屬大柴胡湯證。患者素稟壯實，酷暑病熱，而脈微細欲絕，脈證不合，最難辨識。王氏學識淵博，經驗豐富，觀其脈證，大不相侔，再三思之，始悟病為熱氣佛郁不得伸舒所致。且不大便七日，病之癥結在里，極為顯然。疑團冰釋，明若觀火，一于是以大柴胡湯和其表而通其里，表里兩解，得大便下，而脈出足溫，蓄熱清而病愈。本案陽癥陰脈，最為惑人，關鍵在于辨清疑似，明確病源，施治庶不致誤，否則盲人瞎馬，鮮有不僨事者！
傅愛川醫案：治一人。脈弦細而沉，天明時發寒熱，至晚兩腿出汗，手心熱甚，胸滿拘急，大便實而能食。似勞怯，詢之因怒而得，用大柴胡湯。但胸背拘急不能除，后用二陳湯加羌活、防風、紅花、黃芩煎服愈。
柴胡12克、黃芩9克、白芍9克、法夏9克、
生姜12克、枳實6克、大棗3克、大黃6克。
寥笙注：木案非傷寒所致，病因怒而得，癥狀與大柴胡證之寒熱往來，胸滿拘急，不大便相符，故以大柴胡湯兩解表里之邪。患者天明時發寒熱，為少陽表邪未解；已見里實不大便，為兼有里證，故以小柴胡去人參、甘草，恐其緩中戀邪，用枳實之苦寒，以行氣破急；又以大黃之苦寒，瀉下熱積；白芍酸寒以滋肝，肝榮而郁郁微煩可解，是以大柴胡湯為解表攻里之溫清合劑。仲景傷寒方，不獨治傷寒，只要脈證相符，亦可通治雜病。木案患者因怒致病，其病機無異，故服之而愈。至于藥后胸背拘急不能除，此系風濕所致，故以二陳湯加羌活、防風之辛溫以祛風，紅花之辛溫以通經活血，黃等之苦寒以清熱除濕，病有緩急，故治分先后也。
《傷寒名案選新注》
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醫案
老婦，黃疸，消瘦，高熱，西醫確診為阻塞性黃疸。神昏，懷疑胰頭癌。數月前，約每周五晚感冒，先寒戰后高熱，服用或不服藥，熱可止，伴上腹痛，次晨尿黃。于病房診之，手背汗孔開，汗液持續滲出。予大柴胡湯加海金砂，金錢草一劑。服藥后，當晚大便，便后神清。次日晚便后排出結石如黃豆綠豆大二十余粒。后熱退黃疸消。
原文
陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。（208）
評語
手背汗孔開，汗液持續滲出即為濈然汗出，為體內燥熱邪氣逼迫津液外越所致。原文為陽明腑實內結，醫案為邪結少陽之腑。
來源：郝萬山講《傷寒論》
