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高血壓危象的緊急處理
　　高血壓危象是一種極其危急的癥候，常在不良誘因影響下，血壓驟然升到26.6/16千帕（200/120毫米汞柱）以上，出現(xiàn)心、腦、腎的急性損害危急癥候。病人感到突然頭痛、頭暈、視物不清或失明；惡心、嘔吐、心慌、氣短、面色蒼白或潮紅；兩手抖動(dòng)、煩躁不安；嚴(yán)重的可出現(xiàn)暫時(shí)性癱瘓、失語、心絞痛、尿混濁；更重的則抽搐、昏迷。<急救方法>不要在病人面前驚慌失措，讓病人安靜休息，頭部抬高，取半臥位，盡量避光，病人若神志清醒，可立即服用雙氫克尿噻2片、安定2片；或復(fù)方降壓片2片，少飲水，并盡快送病人到醫(yī)院救治。在去醫(yī)院的路上，行車盡量平穩(wěn)，以免因過度顛簸而造成腦溢血。頭痛嚴(yán)重可針刺百會(huì)穴（兩耳尖連線在頭頂正中點(diǎn)）使之出血，以緩解頭痛。如果發(fā)生抽搐，可手掐合谷、人中穴。注意保持昏迷者呼吸道通暢，讓其側(cè)臥，將下頜拉前，以利呼吸。

高血壓危象的診斷和治療（系列篇）
高血壓危象（hypertensioncrisis）是指原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓在疾病發(fā)展過程中，在某些誘因下，使血壓急劇升高（舒張壓高于140mmHg或收縮壓高于220mmHg,病情急劇惡化，以及由于高血壓引起的心臟、腦、腎等主要靶器官功能受損并常危及生命的并發(fā)癥。高血壓急癥則指血壓高達(dá)230/130Hg以上，但無急性靶器官損害等并發(fā)癥出現(xiàn)。此外若舒張壓高于140Hg封鎖論有無癥狀亦應(yīng)視為高血壓危象。高血壓危象，臨床上常以神經(jīng)系統(tǒng)病變、心血管病變、其他病變及高血壓急癥進(jìn)行分類。現(xiàn)將各種原因?qū)е碌母哐獕何０Y的診斷要點(diǎn)及癥狀、治療措施、注意事項(xiàng)以列表的方式表述。
1。神經(jīng)系統(tǒng)病變：高血壓腦病、顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性腦梗死欄嚴(yán)重高血壓病。
2。心血管病變：急性左心衰、肺水腫、急性主動(dòng)脈夾層、不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死伴嚴(yán)重高血壓病。
3。其他病變：子癇、嗜鉻細(xì)胞瘤、急性腎功能衰竭伴嚴(yán)重高血壓病。
4。高血壓急癥：急進(jìn)型惡性高血壓、兒茶酚胺過量綜合征（如撤藥綜合征）圍手術(shù)期高血壓。

下面是各種高血壓危癥的診斷要點(diǎn)及癥狀、治療措施及注意事項(xiàng)。

（一）高血壓腦病1。診斷要點(diǎn)及癥狀（1）血壓250/150mmHg（2）顱內(nèi)壓增高，腦水腫，頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、驚厥不約而同昏迷。

2。治療措施（1）硝普鈉0.5~10ug/min靜脈注射（即刻起作用）（2）二氮嗪50~150mg/min靜脈注射（1~2min起作用）（3）柳胺芐心定20~80mg/min靜脈注射（5~10min起作用）（4）硝酸甘油5~100ug/min靜脈注射（2~5min起作用）

3。注意事項(xiàng)1小時(shí)內(nèi)以平均動(dòng)脈壓降低20%~25%為宜，或降至100mmHg,慎用利尿劑及中樞抑制藥物，如可樂定。

（二）蛛網(wǎng)膜下腔出血1。診斷要點(diǎn)及癥狀（1）收縮壓>180mmHg（2）有劇烈頭痛、惡心、嘔吐（3）腦膜刺激征，腦神經(jīng)以一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹常見（4）腰椎穿刺：腦脊液壓力增高，三管均勻血性（5）CT檢查、腦血管造影可見蛛網(wǎng)膜下腔出血

2。治療措施（1）尼莫地平40~80mg/d口服或尼莫地平45ng/kg/min溶于5%葡萄糖250ml靜脈滴注（有條件的可用微量泵靜注）。（2）20%甘露醇250ml+地塞米松5mg靜脈滴注。（注：現(xiàn)在已常用小量甘露醇）（3）大量止血?jiǎng)阂话阌?氨基已酸24g/d，分兩次靜滴。（4）止痛、鎮(zhèn)痛（5）手術(shù)

3。注意事項(xiàng)6~12小時(shí)平均動(dòng)脈壓降低20%~25%，降低收縮壓目標(biāo)水平為140~160mmHg.

（三）顱內(nèi)出血1。診斷要點(diǎn)和癥狀（1）年齡在50歲以上（2）血壓250/150mmHg,有劇烈頭痛、惡心、嘔吐，迅速昏迷（3）視神經(jīng)**水腫，但無動(dòng)脈痙攣，針尖樣瞳孔，呼吸困難（4）腰穿：腦脊液呈血性（5）CT、MRI提示腦實(shí)質(zhì)出血（高密度影）

2。治療措施（1）舒張壓>140mmHg時(shí)用硝普鈉靜脈注射（2）血壓>230/120mmHg，柳胺芐心定100-200mg口服，或柳胺芐心定200mg+生理鹽水200ml靜脈滴注（2mg/min）,腦復(fù)康4.0-8.0g+5%葡萄糖500ml靜脈滴注（3）血壓180-230/105-120mmHg，口服柳胺芐心定、硝苯啶，開搏通12.5mg-25mg,30min后測血壓，無改善可改用柳胺芐心定，20-80mg靜脈注謝（4）血壓<180/105mmHg無須降壓（5）脫水劑：20%甘露醇250ml+地塞米松5mg滴注，補(bǔ)液1500-2000ml/d,注意被鉀及水電解質(zhì)平衡（不包含脫水劑）（6）防止并發(fā)癥（7）手術(shù)治療

3。注意事項(xiàng)血壓以降至160-170/100mmHg為宜

（四）高血壓腦梗死1。診斷要點(diǎn)及癥狀（1）有高血壓及動(dòng)脈硬化病（2）年齡多數(shù)較高（3）頭痛不重，大多數(shù)意識(shí)清楚（4）有偏癱、失語等局灶癥狀（5）ct檢查24-48h出現(xiàn)低密度影（6）腦脊液正常

2。治療措施（1）尼莫地平口服，40-80mg/d（2）低分子右旋糖酐500-1000ml靜脈滴注（3）低分子肝素（4）中藥：脈絡(luò)寧20-30ml+5%葡萄糖250ml靜脈滴注，1次/日（5）阿斯匹林300mg口服/日

3。注意事項(xiàng)一般不用降壓藥，低分子右旋糖酐用前定血型

（五）高血壓急癥1。診斷要點(diǎn)及癥狀血壓>230/130mmHg,伴有眼底3度改變，無臟器損傷

2。治療措施（1）硝苯啶（心痛定）10mg咬碎口服（2）開搏通6.25-25mg口服，30min后視病情復(fù)用（3）可樂定0.075-0.15口服，0.15肌注，6h后可重復(fù)用（4）尼莫地平40-80mg口服，15-45ng/kg/min靜脈滴注（5%葡萄糖溶液稀釋）（5）開富林25mg+10%葡萄糖20ml靜脈注射（10分鐘）（6）抑平舒2.5-5mg/24h口服

3。注意事項(xiàng)血壓降至150-170/100-110mmHg

（六）急性主動(dòng)脈夾層1。診斷要點(diǎn)及癥狀（1）血壓急驟升高（2）劇烈胸痛持續(xù)性撕裂或刀割樣痛，背痛，腹痛（3）面色蒼白，皮膚濕冷（4）四肢動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱不等，主動(dòng)脈瓣舒張期雜音（5）胸部X線片，經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、主動(dòng)脈CT掃描可證實(shí)

2。治療措施（1）嗎啡3-5mg靜脈注射（3min），必在時(shí)可在15min后重復(fù)（2）阿方那特0.5-5mg/min,靜脈滴注（3）柳胺芐心定20-80mg口服，柳胺芐心定200mg+生理鹽水200ml靜脈滴注（2mg/min）（4）硝普鈉0.5-10ug/min+普萘洛爾5-10mg靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)整最大速度為300ug/min（5）合心爽首劑10mg靜脈注射，以后10ug/kg/min維持（6）血壓低（破裂）時(shí)立即手術(shù)治療

3。注意事項(xiàng)不推薦使用的藥物：二氮嗪、肼屈嗪、敏樂爾

（七）急性左心衰竭肺水腫[診斷要點(diǎn)]1、病史：急進(jìn)型高血壓2、癥狀：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，伴有恐懼、窒感。患者面色青灰，口唇發(fā)紺，大汗淋漓，咳嗽，或伴有哮鳴音，并可咳出大量粉紅色泡沫痰。3、體征：血壓高，兩肺對稱性布滿濕羅音及哮鳴音，可伴有休克。4、X線檢查：示心影增大、肺門陰影增加，透視下可見肺門搏動(dòng)，肺靜脈淤血。5、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測：左心室舒張終末壓高于1.95kpa.

[治療措施]1、休息：取坐位或雙腿下垂位。2、吸氧：給氧6~8L/min，經(jīng)75%酒精或使用有機(jī)硅消泡劑后吸入。3、鎮(zhèn)靜：嗎啡5~10mg皮下注射或度冷丁50~100mg肌肉注射。4、利尿：速尿20~40mg或丁脲胺0.5~1mg靜脈注射。5、血管擴(kuò)張劑（1）硝普鈉25~50mg加徼5%葡萄糖液500ml中，以10~40ug/min靜脈滴注。（2）酚妥拉明10mg加入5%葡萄糖液250ml中靜脈緩慢滴注。（3）硝酸甘油1mg加入5%葡萄糖液100ml中靜脈滴注。6、正性肌力藥（1）西地蘭0.2~0.4mg靜脈注射。（2）多巴酚丁胺20mg加入5%葡萄液100mg中靜脈滴注。（3）多巴胺100mg加入葡萄液100ml中靜脈緩注，用于低血壓或休克者。7、氨茶堿0.25g緩慢靜脈注射。8、地塞米松10mg靜脈注射。9、四肢輪流結(jié)扎。（八）急性心肌梗死不穩(wěn)定性心絞痛1。診斷要點(diǎn)及癥狀（1）注意詢問疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間和放射范圍，有氣短、惡心和大汗、心率快、血壓升高、焦慮、心尖部sm雜音（2）心電圖：t波低平或倒置，st段壓低或倒置，t波長時(shí)間不恢復(fù)，二個(gè)相連肢導(dǎo)聯(lián)上st段抬高1mm，二個(gè)相連心前導(dǎo)聯(lián)上st段抬高2mm（3）ck-mb為10%-13%，大于總ck活性5%

2。治療措施（1）吸氧臥床（2）硝酸甘油5-100ug/min靜脈注射（3）嗎啡3-5mg或度冷丁50-100mg肌內(nèi)注射（4）利多卡因100mg+5%葡萄糖500ml靜脈注射（如有室性心律失常）（5）低分子肝素100iu/kg,皮下注射，2次/d,連用3d，阿司匹林300mg口服（75-100mg/d維持量）（6）美托洛爾1mg/min靜脈注射，共3-5mg/次（7）搭橋手術(shù)（8）硫氮唑酮30-60mg，每天2-3次（酌情選用）（9）25%硫酸鎂10ml+5%葡萄糖500ml靜脈滴注

3。注意事項(xiàng)二或三度房室偉導(dǎo)阻滯心率<60次/min、血壓<12kpa、左心衰禁用b受體阻滯劑，硝普鈉無效，竇房結(jié)功能不全或房室傳導(dǎo)阻滯者禁用硫氮唑酮

（九）子癇[診斷要點(diǎn)]1。舒張壓>100mmHg2.發(fā)作突然，而且來勢兇猛，開始時(shí)，患者的眼突然固定不移，瞳孔放大，口角及面部肌肉先有顫動(dòng)。數(shù)秒后，全身肌肉收縮，身體僵直，兩臂屈曲，雙手緊握，大腿內(nèi)轉(zhuǎn)，眼睛突出，約１５～２０秒鐘，全身肌肉發(fā)生劇烈抽搐，牙關(guān)上下咬動(dòng)，口吐白沫或吐鮮血，眼球上翻，眼皮牽動(dòng)。面色青紫，呼吸停止如同死去一樣。抽搐過后，全身肌肉松懈，呼吸恢復(fù)正常，但神智尚不清，至３０～６０分鐘后開始清醒。3.尿蛋白++~+++

[治療措施]1。甲基多巴100mg+5%葡萄糖500ml靜脈滴注2。肼苯噠嗪5-10mg,靜注3。25%硫酸鎂10ml+5%葡萄糖500ml靜脈滴注4。B受體阻滯劑普萘洛爾10mg口服，每日三次

[注意事項(xiàng)]禁用硝普鈉、ACEL、利尿劑

（十）嗜鉻細(xì)胞瘤[診斷要點(diǎn)]1。主要癥狀為陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)間及頻率不等。平時(shí)血壓不高，發(fā)作時(shí)收縮壓可達(dá)200～300mmHg，舒張壓130～180mmHg，伴頭痛，面色蒼白，大汗淋漓，心動(dòng)過速，心前區(qū)不適，惡心嘔吐，視力模糊等。發(fā)作終止后可有面頰及皮膚潮紅、全身發(fā)熱、流涎、瞳孔縮小、尿量增多等癥狀。部分可表現(xiàn)為持續(xù)性高血壓，或持續(xù)性高血壓伴有陣發(fā)性加劇及上述交感神經(jīng)興奮癥狀。如站立時(shí)低血壓或血壓波動(dòng)大應(yīng)疑為本病。個(gè)別可表現(xiàn)為低血壓、休克或高血壓和低血壓交替出現(xiàn)。

2。對懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤的病人可進(jìn)行血、尿兒茶酚胺或其代謝產(chǎn)物如香草基杏仁酸（VMA）的檢查，腎上腺的B超、CT、MRI、同位素標(biāo)記間碘芐胍掃描及靜脈導(dǎo)管分段采血術(shù)可用于確定腫瘤的部位。

[治療措施]1。立即靜脈緩慢推注酚妥拉明1～5mg。同時(shí)密切觀察血壓，當(dāng)血壓下降至21/13kPa（160/100mmHg）左右即停止推注，繼之以10～50mg溶于5%葡萄糖生理鹽水500ml中緩慢滴注。同時(shí)有心律失常者，可用腎上腺素能β阻滯劑及其他抗心律失常藥，有心力衰竭者應(yīng)作相應(yīng)處理。

2。診斷明確的患者應(yīng)盡快手術(shù)治療