一中醫(yī)初學(xué)者來信說，最近女兒一直流清涕，有時(shí)鼻塞。認(rèn)為是寒癥，便先用紅糖姜茶，再用荊防顆粒，還用過黃元御的紫蘇姜苓湯，但效果都不明顯。以前感冒都是1~2付藥就好的，這回卻不靈了。為此很是納悶。
回答這個(gè)問題，讓筆者想到四診合參。
四診合參是說中醫(yī)必須通過四診搜集患者的病情，去偽存真，然后辨識(shí)表里、寒熱、虛實(shí)、陰陽等，再進(jìn)行論治。如四診信息反映的證型非常統(tǒng)一，就比較容易辨識(shí)；如反映的證型不統(tǒng)一，甚至互相矛盾，就會(huì)很難辨證，甚至寒熱不辨、虛實(shí)不分。
上面這位中醫(yī)愛好者就沒有分清寒熱。問題的關(guān)鍵就在于他一直關(guān)注流清鼻涕這個(gè)癥狀，一葉障目不見森林，一見流清涕就判斷為寒證。
而患者口唇的顏色紅不紅，咽部充血明不明顯，舌質(zhì)紅不紅，大便干不干，口臭不臭，眼眵多不多等疑問都需要全面了解；不能只盯在流清涕上面。
筆者前幾天也遇到一個(gè)流大量清涕的患者，電話中說：“鼻塞不通，流大量清涕，頻頻用紙巾擦拭。”單從流清鼻水來看，似是風(fēng)寒，但見面時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)，患者咽部充血明顯，咽喉壁濾泡多發(fā)，舌質(zhì)紅，苔黃厚，伴有口干口苦；再結(jié)合患者的體質(zhì)特點(diǎn)，最后確定為肺熱感冒。
使用大劑量的生石膏、黃芩、黃連等清熱宣肺藥物，6劑后患者自感發(fā)熱，肌肉酸痛，鼻涕由清稀轉(zhuǎn)為黃黏稠，鼻涕逐漸減少，無腹瀉。而且患者所謂的發(fā)熱，體溫僅36.8℃，因其平素基礎(chǔ)體溫偏低，故一旦超過36℃就感到肌肉酸痛。筆者認(rèn)為，患者服藥后未出現(xiàn)腹瀉，從鼻涕這一標(biāo)志物來看，熱像逐漸顯露。遂在上方基礎(chǔ)上又加入熟大黃，4劑而愈。
從本患者的治療過程，筆者體會(huì)到：不少患者最初表現(xiàn)的流清涕，即使很明顯也不要輕易判為風(fēng)寒，有的很快就會(huì)轉(zhuǎn)成黏稠鼻涕，再進(jìn)一步轉(zhuǎn)成黃黏稠鼻涕。必須與四診合參，全面考慮，不然就會(huì)犯盲人摸象之誤。
由此，筆者想起《傷寒論》少陽病小柴胡證中有一句話：“但見一癥便是，不必悉具?！蹦敲催@是否與四診合參矛盾呢？
其實(shí)不矛盾。仲景所言是要有一定背景的。筆者竊以為，這需要對(duì)病人的體質(zhì)、外貌、氣色、癥狀等有一個(gè)全面、正確的了解。這才是但見一癥就能判定的基礎(chǔ)。這樣的修為是在大量臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上總結(jié)而成的。
因此，初學(xué)《傷寒論》者千萬不要“但見一癥便是”，否則容易造成誤判、誤治。
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