摘 要
心律失常為兒科常見的臨床疾病。因心臟發育程度、心律失常發生基質、自我表達能力與成人不同，兒童心律失常的發生譜、臨床表現，藥物選擇、導管消融禁忌證及指征等治療策略也有所差異。近年來，心律失常治療領域發展迅速，涉及兒童心律失常治療的藥物及導管消融治療指征也發生了變化。本文對兒童常見心律失常的表現及治療策略進行綜述，旨在為兒童心律失常的臨床治療提供參考。
關鍵詞
兒童；心律失常；藥物治療；導管消融；治療策略
2017年發布的《中國兒童心律失常導管消融專家共識》中明確了兒童心律失常導管消融指征，但兒童心律失常發生譜和心臟解剖特征與成人有諸多不同。研究表明，“年齡<4周歲、體重<15 kg”為兒童導管消融發生并發癥的獨立危險因素；針對不符合消融指征或消融風險較大的兒童，生活方式指導、藥物治療同樣重要。本文參考相關共識，并結合最新研究進展，就兒童常見心律失常的臨床表現及治療策略進行綜述。
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常見緩慢性心律失常
部分兒童心肌病或心肌炎后可出現緩慢性心律失常，如竇性心動過緩、房室傳導阻滯等。部分緩慢性心律失常可恢復，但嚴重的不可逆緩慢性心律失常可能需采用起搏器治療。
1.2 病態竇房結綜合征和進行性心臟傳導系統疾病
兒童病態竇房結綜合征（sick sinus syndrome，SSS）臨床罕見，發生率尚無明確的臨床資料，可表現為多種心律失常，常為嚴重竇性心動過緩，伴隨乏力、黑矇、暈厥等癥狀。SSS的發病機制可能與SCN5A等基因突變導致的鈉離子通道功能丟失相關。進行性心臟傳導系統疾病（progressive cardiac conduction disease，PCCD）主要為彌漫性心臟傳導系統疾病，常表現為進行性加重，部分患兒可最終出現完全性房室傳導阻滯。PCCD的病理機制與SSS相似。
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常見快速性心律失常
2.1 無結構性心臟病的窄QRS波心動過速
窄QRS波心動過速以室上性心動過速（室上速）為主，基于人群的調查研究提示，室上速的發生率2.25/1 000，<19歲人群的年發病率13/10萬。部分兒童室上速的臨床表現不典型或癥狀無法詳細描述，因此其患病率可能被低估。新生兒和幼兒中發生的室上速主要為房室旁路介導的心動過速、部分房性心動過速（房速）及交界性心動過速。隨著年齡的增加，女性患者中房室結折返性心動過速（atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT）的發生率升高。
2.1.1 不恰當的竇性心動過速
不恰當的竇性心動過速（竇速）診斷應排除其他病因可能導致的竇速，如甲亢、貧血、感染、嗜鉻細胞瘤等。不恰當的竇速在兒童中少見，心電圖表現為持續性竇速，24 h心率變異性降低；其發病機制不明確，可能與交感和副交感神經功能不匹配有關。
2.1.2 房室折返性心動過速
在正常的心臟發育過程中，房室旁路一般至胎兒20周時可退化完全。房室折返性心動過速（atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT）的主要解剖基礎是房室瓣環周圍存在未退化完全的肌性房室旁路。因心臟結構尚未完全發育成熟，部分新生兒的心電圖可存在心室預激或表現為心動過速。90%的房室旁路在1周歲左右可自行消失，其中30%~50%在兒童期又會再發心動過速。如果5周歲后仍存在室上速，則>75%的患者以后一般會持續存在。在一項納入10 583例兒童的電生理檢查及射頻消融治療中，67%的心動過速機制為AVRT，其中50%的房室旁路分布在左側游離壁；30%位于間隔；20%位于右側游離壁。對于心電圖存在心室預激的患兒，都應進一步評估心律失常風險，房室旁路不應期<240 ms或多房室旁路均為心律失常的高危因素。房室旁路中存在一些特殊類型，如房束纖維、后間隔慢房室旁路、束室旁路等。房束纖維又稱Mahaim纖維，為未退化完全的副房室結，一般位于三尖瓣環周圍。與房室結相似，Mahaim纖維也存在遞減前傳功能；竇律時心電圖表現出較少的甚至無預激成分，心動過速發作時預激成分可顯現；約90%的Mahaim纖維遠端插入右束支，約10%插入右側心室肌纖維。對于后間隔慢房室旁路介導的持續性交界性反復性心動過速（permanent junctional reciprocating tachycardia，PJRT）患兒，其房室旁路常位于后間隔，具有遞減逆傳功能；心電圖常表現為長RP間期的窄QRS心動過速，下壁導聯P波為負向，常持續性反復性發作，容易并發心動過速性心肌病。在約20%的兒童中，此房室旁路可自行退化。束室旁路可表現為固定預激成分，目前無證據證實其介導心動過速。
2.1.3 房室結折返性心動過速
AVNRT在兒童時期發生率要低于AVRT，其發生機制主要為房室結區存在傳導速度和不應期不同的兩條徑路。AVNRT最常見的折返方式為慢徑前傳、快徑逆傳的短RP間期的窄QRS波心動過速，少部分為不典型AVNRT。兒童期AVNRT較成人更常見2 ∶1房室傳導阻滯。
2.1.4 房性心動過速
在電生理檢查中，房性心動過速（房速）占3.7%~5.7%，在心臟結構正常患者中屬室上速的少見類型，且常出現在新生兒中。房速的發生機制與復極4期自律性增加有關，心電圖可表現出“溫醒”和“冷卻”現象，常見起源于界嵴、肺靜脈竇、心耳、卵圓窩等特殊解剖部位。部分房速以無休性發作為特征，可導致心動過速性心肌病。<3周歲的兒童中約78%的房速可自行緩解。
2.1.5 交界性心動過速
交界性心動過速常與交界區自律性異常增加有關，<6個月的嬰兒可出現無休止和快交界性心動過速，為早期心臟術后常見的心律失常類型，且多數為自限性病程，常表現為窄QRS波心動過速伴RR間期不等或房室分離等心電圖特征。研究提示，交界性心動過速可導致左室功能下降。
2.1.6 心房撲動和房顫
心房撲動為少見的兒童心律失常，多見于新生兒期，其機制多為三尖瓣峽部依賴型折返性心動過速。無結構性心臟病患兒極少發生心房顫。患兒中房顫的發生部分可能與離子通道疾病相關，或由AVNRT、AVRT蛻變所致。與其他無休止心律失常相似，房顫也可導致心動過速性心肌病。
2.2 無結構性心臟病的寬QRS波心動過速
寬QRS波心動過速主要包括室性心動過速（室速，約占80%）、室上速伴差傳和經房室旁路前傳的逆向型AVRT等。急性寬QRS波心律失常的處理原則等同于室速。室速在兒童期少見。據報道，一般兒童人群中持續性室速的10年發病率約10萬分之一，非持續性和持續性室速在學齡期兒童中的發生率約（2~8）/10萬，兒童電生理檢查中室速檢出率約1.8%。對于兒童出現的室速或頻發室性早搏（室早），應仔細尋找潛在病因，包括結構性心臟病、電解質紊亂、離子通道病、心肌病等。
2.2.1 流出道室性心動過速
流出道是室性心律失常最常見的起源部位，左室流出道室速較右室流出道室速少見。流出道室速的常見原因為cAMP介導的觸發機制，因此對腺苷敏感；癥狀表現可從無癥狀到黑矇、暈厥，甚至出現心功能受損等；12導聯心電圖可顯示為左束支傳導阻滯樣圖形，下壁導聯呈R型。<1周歲的無癥狀患兒的特發性室早中，86%起源于右室，心電圖表現為左束支傳導阻滯；約89%的患兒在1周歲內可自行緩解，但需同致心律失常性右室心肌病（arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC）所致的心律失常相鑒別。新生兒和嬰兒中可常見加速性室性自主節律，與右室特發性室早一樣，均具有良性病程，一般1周歲內可自行緩解。
2.2.2 左室特發性室性心動過速
左室特發性室性心動過速（idiopathic left ventricular tachycardia，ILVT）常于青少年期發病，目前認為其機制為分支參與的折返性心動過速，其中90%為左后分支參與折返，心電圖表現為右束支傳導阻滯合并電軸左偏；10%為左前分支參與折返，表現為右束支傳導阻滯合并電軸右偏；1%為高位間隔支參與折返，常出現窄QRS波心動過速。ILVT的臨床癥狀與右室流出道心律失常相似，發作時可用維拉帕米有效終止，并可行導管消融根治。
2.2.3 特發性多形性室速和特發性室顫
特發性多形性室速（idiopathic polymorphic ventricular tachycardia，IPVT）及特發性室顫為少見的惡性心律失常，主要表現為心悸、胸悶、黑矇、暈厥、猝死等；在兒童中，其主要與遺傳性心律失常綜合征密切相關，包括長QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺敏感性室速（catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia，CPVT）、早期復極綜合征、短QT綜合征等。IPVT或特發性室顫的發生機制主要為折返，存在觸發及維持基質；診斷主要依據臨床表現和心電圖，其中IPVT的心電圖特征為QRS波形態不一、電軸多變；特發性室顫的典型心電圖表現為出現QRS波，且ST段與T波完全消失，代之以形態不同、振幅大小各異、極不規則的顫動波，常由起源于左右心室希浦系統的短聯律間期室早所誘發。靜息心電圖和運動負荷試驗心電圖可能提示重要的診斷線索。兒童及青少年時期與運動相關的心律失常應考慮存在1型長QT綜合征及CPVT的可能。當迷走神經張力增加時，Brugada綜合征患者更易出現相關癥狀。
2.3 常見結構性心臟病心律失常
2.3.1 心肌病與心律失常
肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是一種遺傳性心肌病，發病率約2‰，表現為左心室心肌非對稱性肥厚，常發生在室間隔。HCM是青年人尤其是運動員心臟性猝死最常見的原因之一。HCM的心臟性猝死危險因素包括家族猝死史、左心室室壁厚度>3 cm、暈厥、非持續性室速及運動相關的血壓降低等；若同時存在兩個或兩個以上危險因素，即認定為猝死高危患者。ARVC是以右心室受累和室性心律失常為特征的心肌病。ARVC患者的右室心肌組織被纖維脂肪取代，部分患者可累及雙心室，極少患者只累及左心室。ARVC呈進展性病程，可引起右心功能不全、室速甚至心臟性猝死，可見于青少年及兒童。ARVC的心臟性猝死危險因素包括持續性室速、左心室受累、廣泛的右心室病變和家族猝死史、TMEM43突變、女性等。竇律心電圖右胸導聯Epsilon波對ARVC的診斷有重要提示價值。HCM患者心電圖可出現高電壓、下壁導聯異常Q波；ARVC患者心電圖上右胸導聯可出現Epsilon波，超聲心動圖及心臟磁共振對此也有診斷意義。兒童期擴張型心肌病較為少見。
2.3.2 先天性心臟病合并心律失常
兒童先天性心臟病（congenital heart disease，CHD）中，以房間隔缺損最為常見，室間隔缺損、法洛四聯征、大動脈轉位、Ebstein畸形等也不少見。房間隔缺損患兒中，房性心律失常發生率5%~15%；外科手術可逆轉部分心律失常，但心律失常也是術后的重要并發癥。有研究提示，外科房間隔修補術后心律失常發生率8%~71%，常與補片及手術切口相關。法洛四聯征修補術分為經心房和心室兩種途徑，目前優先采用前者，以降低術后室速的發生率。1%~3%的法洛四聯征患兒術后發生心臟性猝死，可能與室性心律失常相關。可存活的大動脈轉位患兒一般可伴發房間隔缺損、室間隔缺損等。行外科手術前，大動脈轉位患兒常合并竇性和房性心律失常，早期Mustard采用心房調轉術治療大動脈轉位，術后快速性及緩慢性心律失常的發生率高達30%~100%，以房性心律失常最常見，心臟性猝死發生率2%~8%；目前較常采用動脈調轉術，術后房性心律失常發生率可降至5%左右，且不損傷竇房結功能。Ebstein畸形患兒因三尖瓣下移且存在房化右室，約25%~65%可伴發房速；值得注意的是，10%~45%的患兒合并右側房室旁路且存在多房室旁路的可能。由于Ebstein畸形患者解剖結構發生改變，右側導管貼靠穩定性較差，給射頻消融治療帶來較大挑戰，但治愈率較高。
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常見心律失常的治療策略
緩慢性心律失常的藥物治療效果不佳。如果緩慢性心律失常患者符合相關指南推薦的起搏治療指征，則建議行起搏器植入術，但應盡可能采用生理性起搏方式。
3.2 無結構性心臟病的窄QRS波心動過速治療
3.2.1 無結構性心臟病急性窄QRS波心動過速治療策略
在血流動力學穩定的窄QRS波心動過速急性期，可通過刺激迷走神經終止心動過速；對兒童患者可囑其嘗試行改良Valsalva動作，以提高終止成功率。如果迷走神經刺激無效，可行藥物治療，首選腺苷彈丸式注射：<1周歲嬰兒的劑量為0.1~0.15 mg/kg，>1周歲時最大劑量可增至0.3 mg/kg；因腺苷可誘發快速性房顫，所以靜推腺苷時須同步進行心電監護。維拉帕米可作為替代方案，以0.1 mg/kg緩慢靜推>2 min；禁忌證為<1周歲的嬰兒，原因是該藥物可造成負性肌力，導致血流動力學不穩定。氟卡尼、普羅帕酮等之前也可應用，但考慮到抗心律失常藥物的不良反應及可根治性導管消融治療方案，2019年歐洲心臟病學會（ESC）室上速管理指南中不再推薦。對于AVRT或折返性房速，食管調搏可有效終止心動過速。對于血流動力學不穩定的窄QRS波心動過速，建議直接行同步電復律。
3.2.2 不同類型室上速的預防或長期治療策略
對特發性竇速確診患者，推薦應用β受體阻滯劑治療，2019年ESC室上速指南建議成人可聯用伊布利特，但在兒童中缺乏相關數據支持。AVRT和AVNR的治療應結合患兒的年齡、發作頻率、癥狀、心功能、藥物治療效果、伴發結構性心臟病等因素進行綜合判斷。對于發作時間短、頻率低、無癥狀、通過刺激迷走神經即可終止的室上速，建議臨床密切觀察，暫無須藥物治療；對于頻發且不適合射頻消融治療的患兒，藥物治療仍是重要的治療手段，但藥物治療室上速在兒童人群中尚無大型多中心研究。對于符合射頻消融治療適應證的患者，推薦采用射頻消融治療。研究證實，氟卡尼單藥或聯合用藥能安全有效地控制兒童乃至新生兒的室上速；普羅帕酮同樣被證實安全有效，但結構性心臟病患者禁用。值得注意的是，上述藥物在2019年ESC室上速管理指南中的推薦級別均下降，甚至不做推薦。Mahaim纖維和后間隔慢房室旁路介導的AVRT對維拉帕米和腺苷敏感，可被上述藥物有效終止，長期治療中射頻消融治療效果良好。對束室旁路無證據介導心動過速患者，建議加強隨訪。AVNRT推薦β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑。一項納入22例<18周歲患者的研究表明，1次/d阿替洛爾單藥治療室上速的有效率為59%；如上述藥物控制效果不佳，排除結構性心臟病后可選用ⅠC類抗心律失常藥物，必要時可以聯用。Ⅲ類藥物索他洛爾治療室上速的有效率為64%~80%，但應注意其致心律失常作用，包括竇緩、房室傳導阻滯、尖端扭轉型室速等。Ⅲ類抗心律失常藥物(如胺碘酮和索他洛爾)在室上速長期治療中不良反應較多，2019年ESC室上速管理指南中不再推薦。
局灶性房速常見于嬰幼兒，Pfammatter等指出，當地高辛單用或聯用普羅帕酮治療效果不佳時可聯用胺碘酮，此時95%的嬰幼兒可轉復竇律。Salerno等研究表明，地高辛聯用β受體阻滯劑治療失敗后、改聯用氟卡尼時，竇律轉復率可達91%。Stambach等研究顯示，新生兒的局灶性房速對ⅠC或Ⅲ類抗心律失常藥物治療的反應率為100%，但隨著患兒年齡增大，藥物治療反應率下降。目前關于折返性房速的研究較少，地高辛聯用ⅠC或Ⅲ類抗心律失常藥物對此同樣有效。2019年ESC室上速管理指南推薦在房速的急診處理中應用ⅠC類抗心律失常藥物、β受體阻滯劑與胺碘酮；長期應用時，推薦β受體阻滯劑與非二氫吡啶類鈣拮抗劑；對于藥物治療效果不佳的大齡兒童，推薦行射頻消融。
心房撲動和房顫在兒童中較少見。心房撲動的藥物治療效果一般不佳，建議采用同步電復律治療，轉竇的成功率可達86%；食管調搏也可達60%~70%，但目前較少使用。對不合并心律失常基質的心房撲動患者，若轉為竇律后很少再復發，則無須長期藥物治療。
交界性心動過速一般為自限性病程，但對癥狀嚴重者，指南推薦胺碘酮為一線藥物，可用以控制癥狀。若胺碘酮使用效果不佳，可聯用地高辛和β受體阻滯劑或氟卡尼。
3.3 無結構性心臟病的寬QRS波心動過速治療
3.3.1 寬QRS波心動過速的急診處理
如存在血流動力學障礙，應立即行同步電復律，起始能量1~2 J/kg；若轉復失敗，則應將能量翻倍。若無明顯血流動力學障礙，應盡可能明確寬QRS波心動過速的類型。當明確診斷室速時，首選利多卡因1 mg/kg彈丸式注射，最多可重復3次，每次間隔10 min，轉復后靜脈維持20~50 μg/(kg·min-1)。對于部分折返性室速，利多卡因可能無效，可予以胺碘酮治療，負荷劑量5~10 mg/kg，靜滴時間>60 min，維持劑量5~15 μg/(kg·min-1)。排除逆向型AVRT后，予以艾司洛爾500 μg/kg彈丸式注射，聯合硫酸鎂靜滴，可作為胺碘酮的替代治療方案。對于血流動力學穩定的多形性室速，除藥物治療外，還可采用鎮靜和全身麻醉等輔助手段，補充鉀、鎂等電解質。
3.3.2 流出道室速
一般無結構性心臟病的特發性室早和非持續室速為良性病程。對于癥狀性特發性室早、非持續室速，可考慮使用β受體阻滯劑；對癥狀嚴重、藥物治療無效的患兒，可行射頻消融。
3.3.3 左室特發性室速
根據《2020室性心律失常中國專家共識》及2015年ESC室性心律失常管理指南，對大齡兒童ILVT的治療藥物推薦與成人相似；若符合導管消融指征，則推薦射頻消融。對新生兒、低齡患兒，建議采用β受體阻滯劑或維拉帕米治療，但<1周歲患兒禁用維拉帕米。對于ILVT反復發作又不愿行射頻消融的患兒，可口服維拉帕米預防發作。
3.3.4 經房室旁路前傳的逆向型房室折返性寬QRS波心動過速
當患兒血流動力學穩定時，可選用ⅠC類藥物終止；Ⅲ類藥物伊布利特對成人效果較好，但在兒童中缺乏臨床數據支持。2019年ESC室上速指南不推薦將胺碘酮與索他洛爾用于治療逆向型AVRT。
3.3.5 特發性多形性室速和特發性室顫
對于特發性室顫及血流動力學障礙的IPVT，應及時行電除顫或電復律。若IPVT患兒血流動力學穩定，應進一步評估心臟結構及功能。抗心律失常藥物的選擇應結合病因：對長QT綜合征患兒，建議采用β受體阻滯劑；對于經β受體阻滯劑治療后仍發生暈厥者，建議行植入型心律轉復除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）治療。Surman等報道，通過切除左側交感神經節可減少ICD放電。CPVT多見于兒童，一旦確診，患兒就應避免劇烈運動，給予足量β受體阻滯劑治療，或胺碘酮聯用ⅠC抗心律失常藥物；若仍有癥狀，則建議植入ICD。對于僅出現Brugada波的患兒，應加強隨訪而無須治療，電生理檢查有助于對其進行危險分層。對發生暈厥的Brugada綜合征患兒，建議行ICD治療；奎尼丁或導管消融有助于減少患兒電風暴及ICD電擊治療。當早期復極綜合征和短QT綜合征患兒發生惡性室性心律失常時，推薦行ICD治療。
3.4 結構性心臟病合并心律失常治療
3.4.1 心肌病合并心律失常
當HCM和ARVC患兒出現室速或暈厥時，應植入ICD。對ARVC患兒行導管消融，可減少ICD放電事件。
3.4.2 先天性心臟病合并心律失常
對于合并CHD的心律失常患兒，由于心臟本身存在解剖結構改變，部分患兒竇房結、房室結和心臟傳導系統受損且心功能下降，因此應用抗心律失常藥物時須格外謹慎。CHD矯形術后室速及Ebstein畸形合并房室旁路的導管消融效果較好。
綜上所述，兒童心律失常在臨床表現、治療策略方面與成人心律失常有所區別，但隨著對心律失常機制及遺傳性心律失常相關基因的認識不斷深入、抗心律失常藥物的研發，以及導管消融技術的進步、“綠色”電生理理念的普及，未來我們將有更多的臨床手段治療兒童心律失常。
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