文丨慢慢
來源丨醫學界心血管頻道
近日，歐洲預防心臟病學協會（EAPC）發布了關于2型糖尿病（T2DM）合并心血管疾病（CVD）患者的運動訓練的聲明，對于T2DM合并CVD患者的運動目標和如何開展運動提出了指導性建議。官方版運動指南上線！你還有理由不動起來嗎？
圖1：EAPC聲明題圖
T2DM+CVD患者能不能運動？
運動可大范圍地改善T2DM患者的心血管和代謝功能，包括胰島素敏感性、血脂分析、血管反應性和心肺適應性。對于T2DM未合并CVD的患者，運動訓練可以在無監督下單獨開展；但對于T2DM+CVD患者而言，尤其是經歷過心梗或冠脈介入治療的患者，能不能運動呢？
答案是肯定的！
聲明指出，這類患者可參考心臟康復的運動處方，在監督下開展鍛煉。需要注意的是，T2DM+CVD患者的運動處方應考慮這兩種疾病以及相關風險，結合患者的特點對運動類型和運動強度進行調整。
T2DM+CVD患者運動目標是什么？
T2DM+CVD患者容易出現心血管和代謝功能障礙，包括血糖異常、血脂異常、高血壓、肥胖、心肺適應性下降等。然而，這與患者自身生活方式、基因以及后天環境也存在一定關系。
舉個例子，當我們攝入能量超過體力活動消耗能量時，也就是說“好吃懶動”。脂肪組織脂質儲存能力下降，人體內血漿游離酸水平升高，可引起多種細胞應激反應，包括周圍胰島素敏感性下降、多種炎癥激活增加、血管系統功能障礙和骨骼肌代謝障礙等。
無疑，常規的體育鍛煉能較好改善上述情況。不過需要提醒的是，對于下定決心要開展常規運動的T2DM+CVD患者而言，減肥并非是一個好的激勵目標。因為若減肥效果不佳反而會打擊患者運動的積極性。相對而言，改善心肺適應性、降低心血管風險是相對容易實現的運動目標。
如何運動能事半功倍？
那么，目標明確了，接下來該如何開展運動呢？
1.評估風險：能不能做運動？
并非所有的T2DM合并CVD的患者都能承受高強度的運動訓練，在開展中等強度或高強度運動前，可以通過心肺運動試驗以排除隱匿性心肌缺血患者。此外，患者在增加運動強度前應控制好CVD危險因素，尤其是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。
2.運動訓練參數：做多久合適？運動持續時間很大程度上取決于患者的運動目標，前面提到目標定位在改善血管功能和心肺適應性的患者，聲明建議運動持續2-8周。
但是，停止運動會導致運動獲益下降，長期的運動對于改善血脂、減重效果更佳。因此。聲明指出將運動日常化、常規化，而不是短暫的單元性活動。若通過鍛煉，患者能較早實現部分短期目標，有利于激勵患者堅持運動。因此，臨床上應針對此類患者制定合理的早期、長期運動目標。
3.運動模式：如何選擇運動？1
有氧運動
薈萃分析顯示，有氧運動和糖化血紅蛋白（ HbA1c）下降存在相關性，每周3-5次有氧運動能夠減少糖尿病的并發癥發生風險。運動量、強度和持續時間共同決定了運動效果。
聲明建議：
預防CVD和T2DM，應達到50%-70%攝氧量峰值（VO2max）的強度訓練；
CVD高危患者，應增加訓練量——20代謝當量（ MET）*h/周，以取得更大的健康獲益。
高強度間歇訓練（HIT）
更多的近期研究顯示，更高強度的鍛煉更有利于改善 HbA1c和心肺功能。連續的高強度鍛煉很容易產生疲勞，高強度鍛煉和低中等強度鍛煉交替開展的運動模式，被稱為高強度間歇訓練，也就是一度很火的HIT。
這種運動模式可以讓患者反復進行高強度鍛煉，且能在較短的時間就達到有效的運動量，潛在地提高了患者的依從性。研究表明，與連續性有氧運動相比，HIT在改善血糖控制、心肺適應性、體成分、收縮壓和心功能等方面的效果更好。
在高回報的同時，也意味著高要求。HIT在監督、設備以及如何制定適應患者的運動方案等方面要求更高。因此，高強度運動訓練策略的實施是否能在臨床實踐中轉化為可比較的結果還有待進一步研究。
拒絕久坐，起來走走！
另一種有望改善血糖控制的方法是中斷久坐。近期幾項小型試驗表明，通過短時間的走動或輕度運動來打斷久坐，可提高T2DM患者的胰島素敏感性并降低血糖。
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抗阻運動
傳統心臟康復運動以連續的有氧運動為主，如步行、跑步、騎單車或游泳等；為強化部分肌群的力量，抗阻運動同樣必不可少。但對于T2DM患者，阻力訓練應在衡量相對風險后才能開展。
目前，抗阻運動常被推薦用來改善個人肌肉群的結構和力量，但它的最佳運動量和運動強度尚未確定。聲明建議每周聯合有氧運動開展2-3次抗阻運動鍛煉大肌群，每個肌群2-4組，每組8-10次。
這幾種情況應格外注意
心血管合并癥
心血管自主神經病變
增加運動強度時應格外謹慎，對于有直立性低血壓風險的患者，應選擇易耐受、低強度的活動（VO2max<40%，Borg<12)，不需要快速的動作，如仰臥踏自行車或水中有氧運動。
表1：Brog勞累程度分級法
隱匿性心肌缺血
對于此類患者，若要進行低強度體力活動（＜最大心率的60%）的患者，醫生應結合臨床判斷是否應進行運動壓力試驗，對于已知患有冠心病的患者還應接受運動時心肌缺血反應和閾值、心律失常傾向以及左心室收縮功能的評估。
心律失常
在開展任何鍛煉計劃之前，患者應當完善Holter監測、心電圖壓力測試、冠狀動脈成像(冠狀動脈造影、冠狀動脈計算機斷層掃描)等檢查。
左心室功能障礙
總體而言，運動有利于改善左心室的舒張功能，此類患者應在嚴密監測下開始鍛煉，后期自我開展鍛煉時也應定期隨訪。
外周動脈疾病和其他血管并發癥
外周動脈疾病是T2DM患者常見的CVD表現，可能導致有運動不耐受。踝肱指數（ABI）是檢測外周動脈疾病的可靠指標。如果不確定因素仍然存在，應使用運動后ABI或其他非侵入性檢查，包括影像學檢查。另一個較常見的并發癥是視網膜病變，建議不要進行高強度鍛煉。
高血壓
在運動前控制好血壓水平，并采用心臟負荷試驗進行評估。
對于T2DM+CVD患者，在制定運動計劃前需仔細檢查和定期監測；對于嚴重缺乏鍛煉或存在一定風險的患者應先進行低強度運動，且每次增加運動量均應密切監測。
總之，不要在“坐以待斃”了，起來動動可好~
