腹腔鏡下切除腎靜脈下腹主動脈旁淋巴結(jié)已被廣泛接受。通常應(yīng)用兩種主要路徑，“經(jīng)腹膜”和“腹膜外”。左側(cè)腹主動脈旁區(qū)域的“經(jīng)腹膜”入路通常是間接的，即在右側(cè)腹主動脈旁區(qū)域廣泛延伸之后實施。如子宮切除術(shù)后出現(xiàn)腹膜撕裂，“腹膜外”入路也不合適。作者提出了一種改進的經(jīng)腹膜技術(shù)，“左穹頂形成法(left dome formation ；LDF)”，為子宮切除術(shù)后左腎下腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)提供了一個簡便途徑。
手術(shù)方法
1、患者采用微頭低位(0°~10°)截石位。醫(yī)生站在患者兩腿之間，第一個助手站在患者右側(cè)，第二個助手站在患者左側(cè)扶鏡。主刀醫(yī)生和助手使用患者右側(cè)的監(jiān)視器(圖1)。腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃前，子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃如下：臍部12 mm套管針(圖1，圈6)，中下腹12 mm套管針，恥骨聯(lián)合頭側(cè)4 cm處(圖1，圈3)，髂前嵴內(nèi)側(cè)各3 cm處2個5 mm套管針(圖1，圈1和5)。為進行腹主動脈旁淋巴結(jié)采樣/清掃，在中下腹12mm套管針的外側(cè)4 cm處另外引入了兩個12 mm套管針(圖1，圈2和4)。
2、使用另一個左側(cè)12mm的套管針(圈2所示)作為攝像端口，在輸卵管卵巢切除術(shù)中分離位于骨盆漏斗韌帶背側(cè)的左側(cè)輸尿管與腎后筋膜(Zuckerkandl‘s筋膜)并一起提拉，使之與左側(cè)髂總動脈和髂腰肌筋膜分離。通過進一步擴大腹膜后間隙，將手術(shù)野擴大到腸系膜下動脈起始部上方2 cm處，形成一個穹頂。通過監(jiān)視器可以觀察到，第一個圓頂由Zuckerkandl筋膜組成，輸尿管在“穹隆”頂部，髂腰肌位于基底部，腹主動脈在穹頂?shù)淖髠?cè)。穹頂用Endo retractII(Covidien)固定，以保證手術(shù)區(qū)域的安全(圖2A，B)。
3、將左側(cè)輸尿管從穹頂分離至左腎，打開Gerota筋膜和Zuckerkandl筋膜之間的間隙。穹頂進一步向頭側(cè)擴張，氣腹壓力始終保持穹頂部的卵巢靜脈的視野，直到卵巢靜脈與左腎靜脈吻合周圍水平。監(jiān)視下可見二次延伸的穹頂由位于左側(cè)的腹主動脈、穹頂左側(cè)卵巢靜脈Gerota筋膜、右側(cè)腎臟和髂腰肌筋膜及末端的左腎靜脈組成(圖3A，B)。Endo Retract II保持手術(shù)野穩(wěn)定，逐步完成腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。
結(jié)果
作者對10例子宮內(nèi)膜癌患者應(yīng)用LDF手術(shù)?；颊叩腂MI中值為22.3（19.8-25.4）。第1步擴大左側(cè)腸系膜下動脈區(qū)和第2步擴大左側(cè)腎靜脈下區(qū)的中位手術(shù)時間分別為16.7(10~26)min和12.1(6~26)min。左腸系膜下腹主動脈旁淋巴結(jié)和左腎靜脈下淋巴結(jié)清掃的中位手術(shù)時間分別為20.2(11~28)min和34.4(22~46)min。左腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃的平均手術(shù)時間為83分鐘(77~114分鐘)。左腸系膜下淋巴結(jié)清掃平均5.3枚(2~10枚)，左腎靜脈下淋巴結(jié)清掃平均6.5枚(1~11枚)。包括附加右腎下腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)的資料，腎下腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)的總手術(shù)時間為189.4min(179~236)，淋巴結(jié)總數(shù)為24.7(9~44個)，術(shù)中出血量均小于50ml。術(shù)中未出現(xiàn)血管、腸、輸尿管損傷等并發(fā)癥。術(shù)后1例Troca孔口疝(圖1，圈2)和1例乳糜漏。
一般情況下，經(jīng)腹膜入路先切開右側(cè)髂總動脈附近的腹膜，然后穿過降結(jié)腸系膜、Toldt融合筋膜、Georta筋膜和Zuckerkandl筋膜到達左側(cè)腹主動脈旁區(qū)域。在此過程中，由于周圍解剖的復(fù)雜性，有時很難辨認腸系膜下動脈、左輸尿管或骨盆漏斗韌帶。此外，當存在血管變異時，更增加手術(shù)難度。為了降低左輸尿管或血管損傷的風險，在開放左腹主動脈旁區(qū)域周圍的腹膜后間隙之前，優(yōu)先通過右腹主動脈旁和下腔靜脈周圍淋巴結(jié)清掃手術(shù)野。相反，可以通過LDF程序直接到達左側(cè)腹主動脈旁區(qū)域，很容易識別左側(cè)輸尿管和左側(cè)骨盆漏斗韌帶，特別是當必須對左側(cè)疑似淋巴結(jié)進行采樣時。另一方面，腹膜后入路直接為淋巴結(jié)清掃提供了左腹主動脈旁區(qū)域的有利手術(shù)范圍。但當子宮切除術(shù)或卵巢切除術(shù)后腹膜被廣泛打開時，難以通過填充二氧化碳選擇這種手術(shù)方式，不能滿足保證手術(shù)野安全的必要條件。
結(jié)論
LDF手術(shù)時左輸尿管易于顯現(xiàn)，有助于克服腹主動脈左旁區(qū)域的解剖復(fù)雜性，對前哨淋巴結(jié)取樣同樣具有潛在優(yōu)勢。
參考文獻
