肩周炎是一種常見疾病，但是該病定義模糊，書本沒有明確說明是哪些組織出現病變。只是大體定義為肩關節周圍有三個痛點以上為肩周炎，但肩周炎的肌群特別復雜，肩部活動每一個動作都是由多塊肌肉共同完成。這樣就造成對功能障礙的病因難以分解。給治療帶來較大困難，臨床大夫遇到肩周炎患者常束手無策。有的患者查體時碰觸任何部位都會出現疼痛，更加使醫者迷茫，成了老虎吃天無從下口的局面。要想將這一疾病完善徹底治療，那首先要分清什么是肩周炎，肩周炎的分型，肩周圍肌群的解剖、功能及這些肌群之間的相互關系等等。
既然闡述肩周炎，首先要了解肩周解剖的特點：由盂肱關節、肩鎖關節、胸鎖關節、肩胸關節四個關節組成，稱為肩復合體。它們涉及胸骨、鎖骨、肋骨、肩胛骨和肱骨，這幾個關節為上肢提供了廣闊的活動范圍。他們協同工作，又相互制約，穩定肩關節的功能。肩復合體幾乎沒有單獨活動的肌肉，肌肉結成群，在不同的關節間完成高度協調的動作。因此，任何一塊肌肉的麻痹或 缺陷都會擾亂整個肩部的自然運動鏈。
詳細解剖以及定點內容可參照
今天呢，我們就來講一下肩周炎的診斷及查體的各個詳細思路，以饗各位師友！
看、問、查三步驟
一、 看：
患者進門立于醫者前面，站直后觀察患者整體外型，身體有沒有傾斜，脊柱扭曲，面部表情，雙手及雙上肢自然下垂的位置及姿勢。肩部的外形等，假如患者進門后痛苦面容，有時健側手掌面抱著患側肩部，說明肩部疼痛劇烈且制動，常見于肩周炎急性發作期，攏肩指斜方肌上束纖維痙攣病變，方形肩指肩關節脫位或者三角肌癱瘓，有時患者喜歡屈肘，患肢空手，不提包或者其他物品，急性期患者表現出痛苦面容，手臂不能自由擺動，上臂喜歡緊貼胸臂等表現。
二、 問：
一問肩部疼痛部位
這個說法不一，多數患者會敘述肩部中三角肌處疼痛，肩胛骨處疼痛，肩中部疼痛，有時還會敘述肩前部疼痛更甚，肘部酸痛等等。咱們對肩周炎定義就是肩關節周圍三個痛點以上即為肩周炎，所以很好確診。
二問疼痛時間
很多患者自述夜間痛，那么夜間痛的原因有如下因素：
1． 夜間痛多為神經源性疼痛，而這種肩周炎多為頸性肩周炎，都由于夜間肌肉處于休息時，而支持神經仍處于興奮狀態，而這種興奮多由于神經根，神經出口及行走過程中受到炎性刺激，比如椎管內的頸椎間盤突出，刺激臂叢神經出現炎性刺激引起其支配肌群的急性痙攣所致，尤其夜間休息時尤甚。椎管外的炎性刺激，比如中斜角肌、前斜角肌、橫突間肌的病變刺激，而此時假如存在頸椎外圍肌肉痙攣擠壓椎體，而加重這些肌群的代謝及椎管內的代謝，加重神經被膜及束膜的水腫，出現慢性痙攣性病變，出現夜間痛。
2. 夜間痛的第二原因，出現夜間翻身痛，擠壓痛，這一類患者，多以健側臥位使患側肩部及上肢不受壓，這樣疼痛大大緩解，原因當肩周圍肌群及肌腱韌帶病變出現炎癥時，受到牽連及擠壓時，會刺激病損部位出現劇痛，比如：岡下肌、大小圓肌及斜方肌平臥時受到的擠壓，側臥位時，三角肌中束、肱二頭肌、肱三頭肌近肩關節處的擠壓，同時受到擠壓的還有岡上肌、岡下肌、小圓肌位于大結節的附著點，在病損時同樣懼怕受壓。
3. 夜間痛還會由于肩周肌群的牽連，比如：患者健側臥位時，枕頭過低使病損的斜方肌及胸鎖乳突肌、肩胛提肌受到過度牽連，使肩胛骨抬高，而被動牽拉了其拮抗肌的岡下肌、大小圓肌、肩胛下肌、背闊肌等病損肌群。
白天工作時疼痛，多為創傷及肌肉纖維病變或關節滑囊炎等病變，這是因為白天工作時牽拉肌纖維導致其病變處受到牽拉而出現疼痛，撞擊肩多屬于這一類的疾病。
病程的詢問：急性病變期
1. 撞擊肩綜合征：這類損傷有明顯的外傷史，一般前3天是病變高峰期，3天后逐漸進入消退期，此時疼痛由輕度疼痛——重度疼痛（制動）——緩解（這一病變首先要排除骨質的損傷及肌肉撕裂傷等）。7天后進入修復期，21天進入生理愈合期，3個月為人體的自我修復期，也就是說3個月后還存在疼痛及活動障礙就已經留有肩部撞擊性損傷了，俗稱創傷性肩周炎。
2.內分泌性肩周炎（老年性）：它起病多為隱匿性起病，早期多為肩關節某一部位出現酸痛，肩關節活動受輕度影響，過一段時間出現肩關節周圍其它部位疼痛，此時肩關節上舉出現困難。隨著時間的推移疼痛范圍越來越大，出現明顯的夜間疼，患肢上抬上舉，后伸等動作明顯障礙，不能摸后發跡。這一病癥特點是漸進性，也就是說疼痛是逐漸加重，一般患者就是在不干預的情況下1—2年可以自愈，也就是說這是一個自限性疾病，多數自己能痊愈。
3.頸性肩周炎：疼痛多先有頸部的不適感或有明顯的疼痛，同時伴有肩周某一部位或幾個部位的疼痛，范圍大小由刺激神經的部位與數量有關。而且患者自述有頸椎病史或者有頸部不適感，白天干活有時會加重，而且也會出現明顯的夜間痛。早期疼痛范圍可能較大，疼痛劇烈，隨著時間的推移疼痛范圍逐漸縮小，但不會完全消失，一般3個月后就進入慢性攣縮病變期。患者能明確地指出疼痛的部位，雖然活動時疼痛，但肩關節活動一般不受限制，而且這種癥狀會持續存在數年，自愈可能性很小。這是在詢問患者疼痛時間上對肩周炎做出的判斷。
三問疼痛性質
患者自述撕脫性疼痛，疼痛持續，有時無法忍受，這種情況排除急性外傷史引起的，多為頸椎間盤突出或者某些急性病變刺激神經根引起的神經傳導痛，此時主要注意頸椎的檢查，有必要時通過影像學加以診斷，有時也要注意心絞痛或心梗病變，結核性胸膜炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎等內臟疾病的傳導疼。急性期不明原因的肩周痛注意與上述疾病的鑒別診斷。
多數患者疼痛性質為酸脹痛等慢性炎癥刺激引起的癥狀傳導。假如這種疼痛是在靜止時疼痛明顯，活動后反而減輕，這多為老年性肩周炎，又稱為內分泌型肩周炎。它是由于體內雌激素分泌降低的情況下，滑液減少、鈣離子的丟失導致的肌肉營養障礙而容易出現痙攣性疼痛，經過活動后痙攣暫時解除而疼痛緩解。疼痛活動后加重，這種多為創傷性肩周炎，也可能是頸性肩周炎，這兩種情況都可能出現活動后加重。
創傷性肩周炎是由于外傷修復后遺留的病癥，而這些損傷部位，多位于肌腹及肌肉的起止點，并且有明顯的痛性結節病理特征，所以當活動肩部時肌束的運動會激活這些病變組織，使痛性物質大量分泌而加重疼痛，它是激活痛點。而頸型肩周炎的肌肉組織多是由于神經纖維受到刺激引起的持續性興奮，導致肌纖維的彌漫性損傷，所以當運動時會整體牽拉肌群出現疼痛，而不是單個痛點，當停止活動后，疼痛會馬上緩解，疼痛性質為酸脹痛。
四問肩關節運動
急性期的肩關節做任何一項運動都可能受到限制。但慢性期的疼痛則不然。創傷性肩周炎只能在特定的動作出現疼痛，這主要看損傷的是哪些肌群，它的動作范圍或疼痛的起始，由它們來決定。
1.假若損傷的中三角肌及岡上肌肌腱，也就是說撞擊來自側方位，那么它損傷后，通過力的傳導首先力會通過鎖骨而損傷肩鎖關節處，所以，檢查時要查一下胸鎖關節是否有損傷及功能障礙，因為，假如，肩鎖關節受到損傷而限制其活動時，肩關節復合體活動時會出現明顯的限制。第二，需要檢查的部位就是肩鎖關節處，這樣的撞擊最容易使其出現韌帶的斷裂及關節的半脫位。使肩胛骨額狀面上的運動受到限制，有時會因為肩部的疼痛而無法從事活動。第三，需要檢查盂肱關節處的直接受到撞擊的部位處的軟組織。比如，三角肌的肌纖維損傷，三角肌下的岡上肌肌腱、岡下肌肌腱、小圓肌肌腱等處有沒有明顯的疼痛及活動障礙等。上臂的側方位伸直上肢的水平上舉受到明顯限制，但前正中上舉側輕度受限。
2.假如，撞擊來自正前方，那么受損的就多一些了，胸大肌、胸小肌、上斜方肌、前三角肌，有時附著于喙突上的喙肱肌、肱二頭肌長頭肌腱，附著在大小結節上的岡上肌、岡下肌、大圓肌、小圓肌、肩胛下肌、背闊肌等等都可能受到撞擊。在3個月的修復期后，大部肌群的體征和癥狀會緩解和消失，但總留下一些病理改變。假如岡下肌或小圓肌留有病變，那么前臂后伸，上抬及上肢上舉都會出現疼痛，它們是被動牽拉痛。在上舉時，假如上斜方肌損傷出現攏肩姿勢，上肢水平側方位上舉不能實現。上臂的水平后伸也會出現疼痛等。
3.如果撞擊來自后方，這也要看具體撞擊的哪些肌群，或者在撞擊時牽拉撕裂了哪些肌群去判斷。假如也是后遺癥期，上肢及肩部的活動都會主動收縮或被動牽拉損傷肌群，而出現各個動作不能完整實現。
老年性肩周炎主要是岡上肌、岡下肌、大小圓肌、肩胛下肌，三角肌病變較常見。所以肩及上肢活動受限也是比較多，比如：后伸不能上舉，前臂屈曲不能上抬，或不能觸及后枕部等動作，任何方向上的受限。
頸性肩周炎，各個功能都不會受到明顯影響，因為頸型肩周炎的肌纖維損傷時慢性疲勞性，不存在明顯的痛性結節性病變，及營養失衡引起的肌痙攣。所以在沒有明顯的攣縮情況下，主動收縮或被動牽拉損傷肌群，出現酸痛，而不會明顯導致運動障礙。
五問治療
咱們接診的多數患者在疾病早期或發病過程中可能在他處進行過治療，比如：按摩、理療、復位、外用膏藥，局部藥物注射等等。可能有人會問，問這些有什么用，還是沒有治好過來的，其實那可真的不一樣。普通的按摩理療一般不會給我們的治療帶來影響，但是有一種大家都清楚的復位方法，是一定要注意的，那多用于老年性肩周炎，也就是凍結肩，多數情況是，讓患者水平向上抬上肢，當不能抬起的臨界線，術者用力快速向上舉起上肢，多數情況下會聽到嘎吱一聲，并伴有患者的慘叫，患者會抱著胳膊顯出極度痛苦狀。這種情況下，假如在用很少力氣完成的話，可能都會造成損傷。這個得引起醫者的重視。藥物的應用，激素類藥物會在肩周炎患者中大量應用，假若這些藥物大量多次的注射到肌腱及肌腱的附著點，會造成很嚴重的后果，肌腱會因玻璃樣變性而斷裂。此類帶有沉淀物的注射劑注射于關節腔內，會給滑囊的營養代謝帶來障礙。肌束內的注射亦可引起肌束的缺血，所以一定問清楚注射的是什么藥，藥量是多少，注射在什么部位，注射了幾次。外用膏劑及口服止痛藥的情況，也要詢問清楚及停藥時間，因為這些藥品中有長效鎮痛藥及激素類藥品，這些對于我們查體及治療帶來很大的影響。
六問全身情況及過去病史
前面說過人體內還有很大病癥會引起肩周的疼痛，要注意分辨他們之間有沒有聯系，假若有明確的關聯，一定要問清楚哪一病癥出現的更早，以判斷原發病及繼發病。過去病史包括長期的慢性病史，比較重的急性病史及外傷史等等。用來判斷肩周炎與這些有無關聯，外傷史的撞擊綜合征不必再說，而頸部的外傷史及要不得勞損史及外傷史可以引起肩周炎的病癥。一定要詳細詢問清楚。
三、 查體
在一看二詢問的過程后，基本能明確患者是否是肩周炎，而這一肩周炎屬于哪一類型。此時通過查體來明確診斷。
坐姿外形觀察
一．先考慮有明確外傷史的查體，令患者坐位，觀察外傷的部位，有沒有皮膚破損形成的瘢痕，局部肌肉有沒有萎縮或隆起，肩關節由于外傷有沒有變形或移位，肩復合體的其他關節有沒有相應的病變，撞擊傷史的肌肉有沒有廢用性萎縮等等，肩胛骨有沒有移位，損傷肌肉的協同肌及拮抗肌有沒有高張力體征等。
觸診：明確撞擊部位范圍，判斷這一范圍下的軟組織損傷的數量及程度。比如，肩前緣撞傷觸及肱骨大結節，小結節及周圍病變明顯壓痛，高張力或者纖維化的痛性結節，從而得知附著于肱骨大小結節的肌群，然后逐個觸診檢查此肌群的除了直接損傷的部位以外的肌腹、起點或者止點是否同時存在病變，有有無壓痛性結節。通過觸診這些肌群，明確是肌束病變還是單純肌筋膜的病變，同時檢查與之相關的協同肌及拮抗肌是否同時存在病變都得先通過靜態檢查來明確。
關于老年性肩周炎的患者，在肩部觀察上沒有與其他太大的差別，主要是肩部外觀，有沒有聳肩，翼狀肩胛骨，肌肉廢用的情況。
頸性肩周炎除上肩周外形的觀察外，還要注意頸部肌群及椎體是否移位，頸椎曲度改變情況。
動態查體
患者坐姿外形觀察完畢后，下面進行重要的查體項目。
動態查體：這一動態查體，不分哪種類型肩周炎，必須排除關節的類風濕性病變。肩周炎查體如下：
第一個動作：患者坐位，前臂掌心朝后，前臂向前慢慢伸直抬起，這個動作做功的主要是前斜方肌、前三角肌、胸大肌、胸小肌、中三角肌直接做功。假如出現疼痛時，一定要問清哪個部位疼痛，從而確定病損的肌群。假如是肌肉的重合部位，平伸90度后，再向上抬時，疼痛消失，可以斷定胸大肌和胸小肌的損傷，因為在這個平臺后，它們并不再做功，或者功能很弱了，而抬過90度后疼痛加劇了，這個時候三角肌病變的可能性大。此時觸及肌腹也會出現明顯疼痛，當然在做這個動作時上斜方肌及岡上肌都參與其中，包括下斜方肌等其它附著于肩胛骨上的肌群，但以疼痛部位為準去判斷。
第二個動作：前臂屈曲，自胸前抬起，掌心向下，此時做功的主要是三角肌，還有肱二頭肌。此時出現的疼痛以短暫臂牽拉性疼痛為主，可以觸診肱二頭肌病損，假若疼痛出現在肩峰下或其內側，考慮肱二頭肌長頭腱及短頭腱部位的損傷，這一損傷多為撞擊傷。
第三個動作：上臂外展掌心向下緩慢抬起，當一開始啟動時即出現疼痛，假如疼痛在肩峰后上時可以斷定為岡上肌病變，假若疼痛位于肩峰下較大面積可以考慮三角肌損傷，繼續上抬而不能完全到達90度時肩峰下出現劇痛，感覺肩峰下有阻擋感時，考慮肩峰下滑囊積液，岡上肌肌腱肥厚或者肱二頭肌長頭腱增生肥厚阻擋肱骨頭的歸位，這里還有一情況當這一動作抬到60—90度時肩峰下出現酸痛時，這是在抬高上臂時被動牽拉了岡下肌及小圓肌，當兩肌群出現病變時，同樣會出現疼痛。當這一動作接近90度時腋下出現明顯牽拉感同時在肩前出現疼痛，尤其在老年性肩周炎中必須考慮短縮的肩胛下肌的病變。當此動作高度及方向不變而將手掌向上翻轉出現肩部疼痛是考慮肱二頭肌長短頭受到牽拉，病變存在時而出現疼痛。
第四個動作：上臂伸直內收后伸時出現肩前疼痛考慮胸大肌、胸小肌被動牽拉或稱為拮抗出現疼痛，考慮這兩肌群的病變。假若肩前并沒有疼痛，而肩胛骨背側疼痛，那么考慮岡下肌、小圓肌、大圓肌病變引起的疼痛，假若不明顯時，可以做加強試驗，就是將前臂屈曲橫放于后腰部，然后術者向上輕抬前臂而出現劇痛，同樣考慮上述三肌出現病變。
第五個動作：水平上抬肩峰，這一動作做功的主要是上斜方肌還有岡上肌的輔助。而且這一動作出現的疼痛多位于肩峰處及肩中間部，而肩峰處為撕脫性疼痛，而肩中間部為酸脹感，多為上斜方肌損傷。
第六個動作：肩部內收，主動做功的為上斜方肌，前三角肌，胸小肌，稱為攏肩，當出現肩前部疼痛時，考慮上斜方肌損傷較多，此時如果出現肩胛骨背部的疼痛，多為岡下肌，小圓肌，大圓肌牽拉痛。
第七個動作：肩部外旋后伸，這也是一系列動作，由所有附著于肩胛骨上的肌群完成，所以在肩部后背任何一個肌部位都可能出現疼痛，用于判斷具體病損的肌群。假如出現肩峰前下疼痛時可以考慮鎖骨下肌的病變。
第八個動作：抬肩胛骨，假如肩胛骨內上角處疼痛，可以考慮小菱形肌，肩胛提肌，上斜方肌的損傷。通過觸診來具體判斷為準。
第九個動作：內收肩胛骨，主要用于判斷大菱形肌及中斜方肌是否存在病損。
