膀胱切開術(shù)取石后為什么還有結(jié)石，后來又是怎么處理的？
Clinician's Brief
寵醫(yī)客編譯，如需轉(zhuǎn)載請(qǐng)與寵醫(yī)客聯(lián)系
病史
6歲已絕育的雌性可卡混血犬，出現(xiàn)長(zhǎng)達(dá)5天的排便疼痛、血尿和尿頻等癥狀。體格檢查膀胱大小正常，其他結(jié)果也均在正常范圍內(nèi)。
檢查
血常規(guī)/生化檢查
結(jié)果均在正常范圍內(nèi)。
尿檢
尿比重：1.040
pH: 7.0
高倍鏡視野下發(fā)現(xiàn)潛血2+，蛋白2+，3-5紅細(xì)胞
高倍鏡視野下發(fā)現(xiàn)5-10白細(xì)胞
高倍鏡視野下發(fā)現(xiàn)5-10處草酸鈣結(jié)晶
阿莫西林克拉維酸按劑量13.75mg/kg Q12h給予
腹部影像學(xué)檢查
多個(gè)圓形、不透射線的膀胱結(jié)石
骨盆尿道處有1顆結(jié)石
腎臟/輸尿管未見結(jié)石
尿液培養(yǎng)/藥敏試驗(yàn)
100,000 CFU（菌落形成單位）大腸桿菌/mL
阿莫西林克拉維酸MIC（最低抑菌濃度）：S＜0.5
主人選擇膀胱切開術(shù)取石
麻醉
術(shù)前給藥：氫嗎啡酮（0.05mg/kg，肌注）和咪達(dá)唑侖（0.2mg/kg，肌注）
誘導(dǎo)麻醉：丙泊酚（40mg，靜注）至起效
維持麻醉：異氟烷吸入麻醉
手術(shù)操作
開腹探查，切口由肚臍頭側(cè)至肚臍和恥骨的中點(diǎn)。
取出膀胱，由腹側(cè)切開；切口中心靠近膀胱穹頂頭側(cè)（頂點(diǎn)）。
取出5顆結(jié)石；使用3-0 PDS（聚對(duì)二氧環(huán)己酮）可吸收縫線，雙層內(nèi)翻庫(kù)欣氏縫合閉合膀胱。注意避免縫線進(jìn)入膀胱腔內(nèi)。
術(shù)后管理
動(dòng)物麻醉后蘇醒平穩(wěn)；次日早上出院，卡洛芬（2 mg/kg PO Q12H）和阿莫西林克拉維酸（用量如前述）回家使用。
主人按醫(yī)囑護(hù)理切口并監(jiān)測(cè)犬排尿。
術(shù)后結(jié)果
主人在第二天給獸醫(yī)打電話：患犬仍然排尿困難/14小時(shí)無排尿，伴有腹部不適的跡象。初診獸醫(yī)將該病例轉(zhuǎn)診至一個(gè)專科轉(zhuǎn)診中心。
體格檢查結(jié)果
犬精神沉郁；脫水5%-7%
腹圍顯著增大，伴有腹部疼痛
診斷流程
血常規(guī)
均在正常范圍內(nèi)
生化檢查異常結(jié)果
尿素氮 90（正常6-31mg/dL）
肌酐 4.9（正常0.05-1.6 mg/dL）
鉀離子 8.1（3.6-5.5 mg/dL）
腹部穿刺檢查
抽出40毫升黃色液體
腹腔液尿素氮：94 （正常6-31mg/dL）
腹腔液肌酐（正常0.05-1.6 mg/dL）
腹部影像學(xué)檢查
1顆膀胱結(jié)石
有尿道結(jié)石位于骨盆尿道處
腹腔積液
心電圖檢查
PR間隙延長(zhǎng)，P波消失（可能是因?yàn)楦哐洠?/p>
初診結(jié)果
殘留的尿道結(jié)石引發(fā)尿腹
治療方法
重癥監(jiān)護(hù)中的支持療法
靜脈輸晶體液
靜脈推注10% 葡萄糖（4 mL/kg），給藥2次
定期監(jiān)測(cè)酸堿/血清電解質(zhì)；3小時(shí)內(nèi)糾正代謝紊亂及心臟異常。
安置弗利導(dǎo)尿管經(jīng)結(jié)石進(jìn)入膀胱，留置以轉(zhuǎn)移膀胱的尿液。
局部麻醉后經(jīng)皮膚切開腹膜，放置引流管和紅橡膠飼管。引流管位于肚臍水平處的腹中線旁（避開鐮狀韌帶），使得尿液能有效的從腹腔中排出。
6小時(shí)后動(dòng)物情況有所改善；可采取開腹探查術(shù)以根治尿腹。
開腹探查術(shù)
麻醉流程同第一次手術(shù)
手術(shù)切口由原切口的尾側(cè)延長(zhǎng)至恥骨。使用Balfour（巴爾弗）自固定牽開器保持腹腔開放，以施行全面的開腹探查術(shù)。
抽吸出腹腔中的尿液，取出膀胱，打開第一次手術(shù)時(shí)膀胱壁切口，切口延長(zhǎng)至膀胱頸以取出殘留的尿道結(jié)石。
取出1顆膀胱結(jié)石，1顆尿道結(jié)石和1顆游離在腹腔中的結(jié)石。
沖洗膀胱確保取出所有結(jié)石；取小塊膀胱黏膜做細(xì)菌培養(yǎng)/藥敏試驗(yàn)
使用帶單股合成可吸收縫線的圓針，單層簡(jiǎn)單連續(xù)縫合閉合膀胱。縫線穿透全層膀胱壁。
麻醉后順利蘇醒；第二天出院
最終結(jié)果
出院后3個(gè)月，犬排尿正常，沒有排尿異常的表現(xiàn)。
全科獸醫(yī)的分析
Barak Benaryeh, DVM, DABVP
Howard B. Seim, III, DVM, DACVS
排石的非手術(shù)療法有：溶石的飲食療法，排尿期尿流推動(dòng)法，體內(nèi)液電水壓碎石術(shù)和體外沖擊波碎石術(shù)。因本病例出現(xiàn)的是草酸鈣結(jié)晶，溶石并非好的治療方法。碎石術(shù)的成本很高，也不是獸醫(yī)治療中的常用方法，也不是小型診所的實(shí)際治療方法。排尿期尿流推動(dòng)法僅對(duì)極個(gè)別特定病例有效，要求結(jié)石足夠小能通過尿道，且邊緣平滑不會(huì)損傷尿道壁。因而，本病例選擇了較為合適的膀胱切開術(shù)取出膀胱內(nèi)和骨盆尿道處的尿結(jié)石。
關(guān)注細(xì)節(jié)
膀胱切開術(shù)是相對(duì)簡(jiǎn)單的手術(shù)，但如果忽視一些細(xì)節(jié)，會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥的出現(xiàn)。有研究表明結(jié)石未完全取出的手術(shù)病例高達(dá)20%。因結(jié)石可能在診斷后位置發(fā)生變化，所以在手術(shù)前需要拍片以確定結(jié)石位置。此外，術(shù)后也必須拍X線片以確保所有結(jié)石均被取出。
手術(shù)第一步是使用手，抽吸或是膀胱匙取出所有可辨認(rèn)的結(jié)石。手術(shù)中應(yīng)該使用導(dǎo)尿管插入尿道內(nèi)徹底沖洗。逆向水流沖擊結(jié)石法可使膀胱內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，將結(jié)石吸入膀胱內(nèi)。如有需要，助理可由外部插入導(dǎo)尿管，逆向沖洗尿道。
手術(shù)最后別忘了重復(fù)檢查
不管使用什么方法，重要的是在閉合切口前要確保結(jié)石全部取出，且尿道通暢。如果所有方法均無法取出尿道結(jié)石，需要切開尿道取石。尿道手術(shù)包括尿道切開術(shù)和尿道造口術(shù)，這兩種手術(shù)均要求醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富且精通特定的手術(shù)技術(shù)。一定要認(rèn)識(shí)到某些膀胱切開術(shù)病例的技術(shù)要求可能更高，術(shù)者需要對(duì)相關(guān)手術(shù)操作擁有更好的水平和經(jīng)驗(yàn)。
