麻醉科醫(yī)師需了解的心臟起搏器和除顫器知識
Eric W.Nelson，Aman Mahajan
目前，帶有心臟植入電子設(shè)備并需要進(jìn)行手術(shù)或介入治療的患者越來越多。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在美國已經(jīng)有超過300萬人植入起搏器，超過300,000人植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）。這些設(shè)備的使用也在全世界范圍內(nèi)增加。由于這些設(shè)備的普及，技術(shù)的快速更新和越來越多的攜有這些設(shè)備的患者需要接受手術(shù)，麻醉科醫(yī)師需要熟悉如何管理這些圍手術(shù)期的患者并了解新設(shè)備的更新知識。
2011年，美國心律學(xué)會（HRS）和美國麻醉科醫(yī)師協(xié)會（ASA）聯(lián)合發(fā)布了一份關(guān)于攜有電子裝置的患者圍手術(shù)期管理的專家共識，美國心臟協(xié)會，美國心臟病學(xué)會和胸外科醫(yī)師協(xié)會也合作參與了這項(xiàng)專家共識。本文為該類患者提供相關(guān)治療信息以及指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)的處理方法。
起搏器的主要功能是防止心動過緩。技術(shù)的進(jìn)步以及對心臟傳導(dǎo)生理的理解，均推動了生理性起搏的發(fā)展。主要包括在不同的心率范圍內(nèi)維持正常的心房心室激動，改變心率以適應(yīng)代謝需要，保持心室正常激動。
標(biāo)準(zhǔn)的起搏器有單腔（心室）和雙腔（心房和心室）兩種類型。主要針對竇房結(jié)功能障礙或心臟傳導(dǎo)阻滯。當(dāng)患者出現(xiàn)明顯癥狀或甚至因起博停止導(dǎo)致心搏驟停時，可考慮植入起搏器。根據(jù)HRS/ASA專家共識，起搏器在開始使用的一年內(nèi)需要接受隨訪。在圍手術(shù)期也需要隨訪，需要獲得患者使用的起搏器相關(guān)的適應(yīng)證、型號、程序、電池壽命、電極導(dǎo)線類型和功能等重要信息。
電磁干擾（EMI）是圍手術(shù)期最常見的問題也是導(dǎo)致起搏器和除顫器功能異常的原因。EMI可能導(dǎo)致過感知從而抑制起搏、導(dǎo)線組織接觸點(diǎn)損傷、脈沖發(fā)生器損壞和觸發(fā)電復(fù)位模式。圍手術(shù)期的EMI最常見的原因是單極電刀。盡管雙極電刀電流要小得多，但相對單極電刀使用率還是很少。
值得注意的是，在可能涉及到電磁干擾的過程中，并非所有依賴起搏器的患者都需要將起搏器程序化至非同步模式，起搏器依賴患者行臍下部手術(shù)不需要程序化，行臍上手術(shù)或確定術(shù)中會發(fā)生電磁干擾，應(yīng)采取以下幾項(xiàng)措施來確保患者安全，首先，電極板的放置應(yīng)保證電流不要穿過脈沖器而直接從電刀到電極板，其次再通過程序化或放置磁鐵至非同步模式。
圍手術(shù)期常用磁鐵使起搏器產(chǎn)生非同步模式，這種方法比較容易實(shí)施，且只要磁鐵被拿掉，起搏器就會恢復(fù)到原有設(shè)置。但是需要注意的是磁鐵反應(yīng)心率隨設(shè)備、制造商和心臟病醫(yī)師為患者設(shè)置的程序的不同而不同。
此外，磁鐵放置提供的非同步心率可能不適合于特定程序的患者。有時，患者需要快速的心率來增加組織氧的輸送。而相反的，大多數(shù)磁鐵的速度通常是每分鐘85次以上，這可能不適合于一大部分患者，如主動脈狹窄或冠心病患者。因此，這也使得手術(shù)前確認(rèn)磁鐵對每個患者的影響很重要，并據(jù)此為他們制定個性化的方案。
過去幾年，一種新的無導(dǎo)線心臟起搏器已經(jīng)問世。目前，Medronic Micra在美國是唯一被批準(zhǔn)使用的無導(dǎo)線起搏器。Micra是一種經(jīng)股靜脈放置于右心室的單腔起搏器。其模式包括VVIR、VVI，VOO和OVO四種。這些設(shè)備很新，所以在圍手術(shù)期如何管理這些患者的數(shù)據(jù)非常少。由于其體積小，這些設(shè)備沒有磁鐵傳感器，因此不會對磁鐵作出反應(yīng)。建議是將這種設(shè)備調(diào)到VOO模式以降低電磁干擾導(dǎo)致的過感知抑制。值得注意的是，這些設(shè)備均使用與它們實(shí)際尺寸相同的同一種程序調(diào)制器。
另一種類型的起搏器是目前日漸流行的雙心室起搏器，亦即心臟再同步治療（CRT）。這些設(shè)備用于心衰、收縮功能不全和QRS間期延長的患者。CRT已被證明能通過同步左心室收縮來降低死亡率、心力衰竭癥狀和心衰住院率。正因?yàn)槿绱耍掷m(xù)進(jìn)行心室同步起搏的CRT患者應(yīng)為起搏器依賴患者。值得注意的是，這些設(shè)備可能僅僅是起搏器（CRT-P），但也更多是除顫器（CRT-D）。
患者植入ICD主要或間接預(yù)防心搏驟停。在室性心律失常時通過超速起博，或除顫的方式到達(dá)治療目的。需要重點(diǎn)關(guān)注的是所有的ICD具有起博功能，接受CRT-D的患者應(yīng)被認(rèn)為是起搏器依賴患者。ICD或CRT患者可能較單純起搏器植入的患者有更多的并發(fā)癥，因此需每6個月隨訪一次。
當(dāng)磁鐵被放置在ICD時，會抑制其除顫和抗心動過速起搏的功能。磁鐵去除后，抗心律失常功能恢復(fù)到原先設(shè)置的程序狀態(tài)。需要注意的是磁鐵不會改變ICD的起搏功能。也就是說，如果存在電磁干擾的可能時，需要專門將起搏器調(diào)整為非同步模式。如果植入ICD的患者，并且是起搏器依賴患者，并且EMI在操作中預(yù)期存在，最好是重新設(shè)置設(shè)備起搏和抗心律失常的程序。
由Boston Scientific 制造的一種新型皮下ICD（S-ICD）已經(jīng)上市，它的應(yīng)用也會持續(xù)增長。該設(shè)備最初在2012年批準(zhǔn)用于無心動過緩的惡性室性心律失常的除顫治療。盡管其無法提供長期的起搏，如果患者在治療后成為重度心動過緩，它仍然能夠在除顫后給予每分鐘50次的起搏并持續(xù)30秒。
S-ICD由脈沖發(fā)生器和一根單一的皮下導(dǎo)線組成，脈沖發(fā)生器和導(dǎo)線都植入胸外的皮下組織。目前，S-ICD只能植入左胸。脈沖發(fā)生器通常植入在第六肋間的腋前線和腋中線之間。除顫導(dǎo)線從脈沖發(fā)生器的囊袋內(nèi)到劍突再沿胸骨左緣邊界在隧道內(nèi)上行。
盡管S-ICD和ICD組成不同，但S-ICD與傳統(tǒng)ICD的磁鐵反應(yīng)一致。也就是說，磁鐵作用于脈沖發(fā)生器會使其的抗心律失常功能消失，磁鐵去除后，設(shè)備則恢復(fù)預(yù)置程序狀態(tài)。S-ICD有一個特征，當(dāng)磁鐵正確放置后會聽到嗶的聲音，這聲音提示抗快速心律失常作用失效。如果沒有聽到嗶的一聲，則建議更換磁鐵的位置。
無論患者用的是何種類型的設(shè)備，植入CIED的患者圍手術(shù)期護(hù)理均需要團(tuán)隊(duì)合作。外科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師和CIED小組需要交流患者和設(shè)備的專科信息。如上所述，需要查詢起搏器一年內(nèi)的檢測報(bào)告，ICD或CRT需要六個月內(nèi)的檢測報(bào)告。需要關(guān)注患者的適應(yīng)證、設(shè)備類型，制造商和型號。如果手術(shù)前3個月內(nèi)有新導(dǎo)線植入，需了解目前電池的使用壽命和設(shè)備程序。在設(shè)備程序設(shè)定中需要關(guān)注設(shè)備對磁鐵放置的反應(yīng)。對研究小組還應(yīng)注意設(shè)備或?qū)Ь€上是否有任何警示，以及相關(guān)起搏和除顫的閾值。
關(guān)于這類患者管理的最后一部分建議是圍手術(shù)期管理推薦。這些建議可以被認(rèn)為是基于患者、設(shè)備和手術(shù)的處置方案。如果手術(shù)在臍下，一般來說，設(shè)備不需要重新編程，因?yàn)镋MI的風(fēng)險(xiǎn)很低。對于臍以上的手術(shù)，ICD用于心動過速的治療和頻率適應(yīng)性起搏的功能均需關(guān)閉。起搏器依賴患者應(yīng)通過重置編程或放置磁鐵來實(shí)現(xiàn)非同步模式，當(dāng)然前提是磁鐵有效，且心率對患者和手術(shù)來說適宜。
不幸的是，并非所有ICED患者的設(shè)備程序都是擇期手術(shù)。當(dāng)急診手術(shù)時，并沒有時間尋求CIED小組的建議或重編程序。在這些情況下，查明設(shè)備的類型顯得尤為重要（ICD vs CRT vs 起搏器）。可以通過患者攜帶的卡片、病歷或胸片來確定設(shè)備的類型。如果是ICD，患者的胸部X光片將顯示心室的電極有一個線圈，起搏器則沒有。CRT的患者在心臟冠狀竇處有一個第三電極。心電圖或者節(jié)律圖幫助確定患者是經(jīng)常需要起博而不是僅僅提供否定起搏器依賴的線索。
在非急診情況下，臍下手術(shù)不需要干預(yù)設(shè)備。如果是臍上手術(shù)，應(yīng)該使用磁鐵關(guān)閉抗心動過速的功能。如果在手術(shù)過程中使用單極電刀，應(yīng)建議醫(yī)師縮短時間以降低過感知風(fēng)險(xiǎn)。
麻醉科醫(yī)師應(yīng)對CIEDs有一個基本的了解，能了解這部分患者圍手術(shù)期管理的細(xì)微差別。隨著技術(shù)的改變和人口壽命的延長，CIED治療的需求會持續(xù)增長，圍手術(shù)期醫(yī)師遇到這類患者也會更加頻繁。作者也注意到，有時訓(xùn)練有素的CIED專家（心臟病專家、制造商代表）的缺席，圍手術(shù)期為這些患者提供整體照護(hù)使麻醉科醫(yī)師職責(zé)成為真正的圍手術(shù)期醫(yī)師。
（王樹欣 譯；許濤 校）
學(xué)術(shù)編輯：包 睿 許 濤
微信編輯：薄祿龍 王 芷
長海麻醉-ASA知識更新
目 錄
36、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和非神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)
35、中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷的ICU管理
35、中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷的ICU管理
33、術(shù)中生理學(xué)：預(yù)防譫妄的關(guān)鍵
30、抑郁癥的基礎(chǔ)神經(jīng)生物學(xué)
29、麻醉神經(jīng)毒性：我們應(yīng)該關(guān)注嗎？
27、鎮(zhèn)靜與全身麻醉在血管內(nèi)治療中的應(yīng)用
23、十項(xiàng)令人抓狂的呼吸相關(guān)麻醉操作
22、使用左心室輔助裝置的患者接受非心臟手術(shù)的圍手術(shù)期管理
20、手術(shù)室失火的認(rèn)識、預(yù)防和管理
19、變態(tài)反應(yīng)、過敏反應(yīng)和藥物不良反應(yīng)
17、圍手術(shù)期之家庭醫(yī)療模式：糖尿病和高血糖的管理
14、運(yùn)用新技術(shù)提高建立血管通路的安全性
13、職業(yè)感染：麻醉科醫(yī)師應(yīng)該了解的風(fēng)險(xiǎn)
9、麻醉藥物調(diào)控神經(jīng)可塑性：抗抑郁的新作用
8、簡易爆炸裝置：麻醉科醫(yī)師應(yīng)該了解什么
6、2017年中心靜脈置管現(xiàn)存爭議和最佳實(shí)踐
5、微創(chuàng)和機(jī)器人二尖瓣成形術(shù)的麻醉處理
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